李善志 郭静

（1 重庆市沙坪坝区中医院 重庆 400030）

（2 陆军军医大学西南医院健康管理中心 重庆 400030）

腰椎间盘突出症是一种常见病，多发病，主要是指腰椎椎间盘纤维环破裂，髓核组织突出压迫和刺激相应水平一侧或两侧的神经根所引起的一系列症状和体征，其中以L4-L5、L5-S1的椎间盘突出最常见，约占90%以上[1]。在其治疗中，电动腰椎牵引是一项主要手段，虽常与其它方法合用，但单纯采用也能获愈。不过有些病例对牵引疗法的效果不满意，部份病例还因之症状加剧。我科于2014年底—2015年底，采用我院改制的电动自控牵引治疗床治疗腰椎间盘突出症患者，利用它能确定牵引力，牵引时间，调整牵引的体位。通过临床观察，对部份病例行牵引前后CT对比观察以及在牵引过程中，进行X线摄片，测量椎间隙的改变，对电动腰椎牵引的作用机理及牵引无效的原因进行了分析。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本组49例中18例曾行牵引前后CT对比观察，并于18例中随意抽取疗效属临床控制、显效、有效、无效者各一例，共4例，分别于未牵引前和开始牵引后10分钟在相同X线摄片条件下，摄腰椎前后位片，测量腰椎间盘突出好发的腰3-4、腰4-5、腰5骶1三个椎间隙的改变。49例中男37例，女12例，年龄在28～74岁之间，平均38.8岁。病程：最短2天，最长20年。

1.2 治疗方法

在电动牵引床上，用体重重量增加10公斤的牵引力，进行纵向持续对抗牵引40分钟，一日两次。牵引体位以腰部微前屈为宜，牵引后绝对卧床休息，并以皮腰围保护腰部，10天为一疗程。必要时一周后重复一疗程治疗。

1.3 疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[2]，用JOA腰腿痛评分对患者进行评定，治疗改善率=[（治疗后评分-治疗前评分）÷（满分29-治疗前评分）]×100%。

临床控制：改善率≥75%；腰腿痛及相关症状消失，直腿抬高实验阴性，恢复正常工作。

显效：腰腿痛及相关症状基本消失，直腿抬高实验阴性，基本恢复正常工作；改善率≥50且＜75%；

有效：腰腿痛及相关症状减轻，直腿抬高实验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发；改善率≥25且＜50%；

无效：腰腿痛及相关症状体征无改善，直腿抬高实验阳性，或者加重，改善率＜25%。

表1 49例牵引效果

表2 18例CT检查情况及临床疗效

表3 4例牵引下椎间隙测量值（单位：毫米）

2.结果

全组49例中疗效属临床控制者18例，属显效及有效者22例，共40例症状改善，有效率为82%，见表1。

从治疗次数上看，属临床控制、显效及有效者，多经1个疗程见效，属无效者虽经2～3个疗程仍不见效，故临床治疗时一般限三个疗程。

CT分析，本组18例均在牵引治疗前后行CT检查，无论牵引疗效如何，未发现一例牵引后突出物还纳复位者，见表2。鉴于CT机的分辩率及同一椎间隙每次扫描断层面的不同，突出物与神经根的细微关系CT尚不能明确显示。图1显示近期一例牵引治疗前后行CT检查对比，腰5骶1左侧椎间盘突出并未还纳复位。

图1 牵引治疗前后的CT对比观察腰5骶1左侧椎间盘突出并未还纳复位

临床疗效各异者4例于未牵引前及牵引下测量椎间隙的数值，见表3。由表3可见牵引下4例椎间隙均有增大。疗效属临床控制者1例椎间隙平均增宽1.46毫米，疗效属显效和有效者各1例椎间隙平均增宽1.43毫米，疗效属无效者1例椎间隙平均增宽1.43毫米，4例椎间隙平均增宽值无明显差别。图2显示牵引前及牵引途中拍片并通过棘突中线测量椎间隙的方法。

图2 通过棘突中线测量椎间隙的方法

3.讨论

关于腰椎间盘突出引起腰痛及坐骨神经痛的实质主要是突出物压迫神经根和硬膜囊，因机械压迫和刺激并引起神经组织血循环障碍，导致神经组织缺血和缺氧，组织淤血、水肿，产生无菌性炎症的结果[3]。腰椎间盘突出症的治疗，笔者倾向于多数学者的意见，以保守治疗为主，并肯定非手术治疗的疗效。本组49例中疗效属临床控制、显效及有效者40例，有效率为82%，与周建华在青少年创伤性腰椎间盘突出症保守治疗时80%的优良率相近[4]。但疗效的机理并非是通常所认为的髓核突出物还纳复位，亦或是牵引导致椎间隙张开的程度不同，负压回吸的作用力不同导致疗效的差异。本组经CT对比观察的18例中，无论疗效如何，无一例突出物还纳复位者，且牵引过程中椎间隙张开程度无明显差别。

据我们观察，绝大多数病人包括牵引后效果不佳者，主诉在牵引途中腰腿痛症状明显减轻甚至消失，直腿抬高接近正常。超体重10公斤的牵引力能让病人感觉到腰部有明显的牵拉感，且能够耐受整个牵引过程，超过体重20公斤的牵引力，会刺激位于脊柱小关节周围韧带的本体感受器，引起反射性肌肉收缩对抗牵引力，病人也不能耐受过大的牵引力量。这也是我们选择牵引重量的原因。增大椎间隙，不单存在负压吸引作用，还可使后纵韧带紧张起压迫作用，当腰前屈牵引时这种作用更大，有利髓核突出物松动、变位及轻度回缩，减轻对神经根和硬膜囊的压迫，改善局部血循环，减轻神经组织周围无菌性炎症的发生[5-6]。腰神经根偏离了突出髓核高峰，建立了新的、和谐的“根-盘”关系[7]。我们认为压迫减轻程度与临床疗效之间有明确关系，某些病例仅稍微减轻压迫就产生良好的疗效。

本组49例中，牵引效果属无效者9例，病程皆超过1年。经CT观察的5例中，除髓核明显突出外，尚有黄韧带肥厚，增生、肥大、移位的小关节突卡压神经根，突出物钙化或有巨大型髓核突出，或者椎间盘突出属于头移型[8]，使神经根存在较顽固的压迫，牵引虽同样能增大椎间隙，但不能达到松动突出物并减轻神经根受压的目的。因此我们认为对病程较长，经牵引、手法等保守治疗症状无明显好转者，不宜继续作非手术综合疗法。