汪洁 俞凤英 钟辉 汤兰 徐春华

（上海市奉贤区古华医院 上海 201499）

结核病是一种慢性传染病，严重威胁着人类健康，我国是全球22个结核病高负担国家之一，2015年WHO估算中国结核病的发病数是93万例，位居全球第三[1]。近几年，结核病的疫情在全国各地的在校学生中回升趋势日渐明显，结核病在学校暴发反反复复，不仅严重影响了学校的教学秩序，同时对学生的身心健康造成了挥之不去的伤害[2]。为有效防控奉贤区学校结核病疫情，我院不仅对学校新发现结核病患者进行入院规范治疗，同时积极配合区疾控对密切接触者开展筛查，保障广大师生身心健康。本文通过对2018年1月—10月期间我区学校结核病密切接触者筛查结果分析，探讨学校结核病防控工作处置对策，现报告如下：

1.资料和方法

1.1 一般资料

我区2018年1月—10月期间学校结核病病例的密切接触者为筛查对象，共计1466人，涉及7所高校、3所中专（包括职高和技校)、3所中小学和1所幼儿园。

1.2 筛查方法

1.2.1 筛查范围 确诊肺结核病例的同班师生、同宿舍同学。如果在同班、同宿舍师生筛查中新发现了1例及以上肺结核病例，需将密切接触者筛查范围扩大至与病例同一教学楼和宿舍楼楼层的师生。

1.2.2 筛查原则 （1）≥15岁的密切接触者，进行肺结核症状筛查、结核菌素皮肤试验（PPD试验）和X线胸片筛查。（2）＜15岁的密切接触者，进行肺结核症状筛查和PPD试验，对肺结核可疑症状者或（和）PPD试验强阳性者进行X线胸片筛查。（3）筛查发现肺结核疑似患者，立即按要求给予住院隔离，并参照2001年中华医学会结核病学分会《肺结核诊断和治疗指南》[3]进行规范诊疗。

1.2.3 操作步骤 PPD试验使用北京祥瑞生物制品有限公司生产的结核菌素纯蛋白衍生物（TB-PPD）的稀释制剂（50lU/ml），吸取0.1ml（5Lu/0.1ug），采用孟都氏注射法，前臂掌侧中部皮肤用75%酒精棉球消毒，待干后，皮内注射，注射时针口向上，平刺入皮内，不可过深，注射后48～72小时检查反应情况。

1.3 判断标准

1.3.1 PPD试验筛查 注射部位硬结直径＜5mm为阴性，5～9mm为一般阳性，10～15mm为中等阳性，≥15mm为强阳性，硬结直径＜15mm，但局部有水泡、坏死或淋巴管炎也视为强阳性，强阳性者表示机体处于超过敏状态，发病机率高，可做为临床诊断结核潜伏感染的参考指征。

1.3.2 X线胸片筛查 无活动性病灶为正常，出现异常阴影（渗出、结节、空洞等）为肺结核疑似患者。

1.4 观察指标

密切接触者PPD试验强阳性结果、X线胸片异常结果以及最终诊断结果。

1.5 统计学处理

采用SPSS18.0统计软件进行数据分析，率的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有显著性。

2.结果

2.1 PPD试验筛查结果

936例高校大学生密切接触者中，PPD试验强阳性71例，强阳性率达7.59%，193例中专生密切接触者中，PPD试验强阳性13例，强阳性率达6.73%，337例中小学生及幼儿园密切接触者中，PPD试验强阳性7例，强阳性率达2.08%，高校与中专比较，无显著性差异（χ2=0.1678，P＞0.05）；高校与中小幼比较，有显著性差异（χ2=13.0710，P＜0.01）；中专与中小幼比较，有显著性差异（χ2=7.3346，P＜0.01），见表1。

表1 肺结核患者密切接触者PPD试验筛查结果

2.2 X线胸片筛查结果

936例高校密切接触者中，X线胸片异常8例，异常率达0.85%，180例中专密切接触者中，X线胸片异常3例，异常率达1.67%，214例中小学及幼儿园密切接触者中，X线胸片异常1例，异常率达0.47%，高校与中专比较，（χ2=0.3575，P＞0.05）；高校与中小幼比较，（χ2=0.0226，P＞0.05）；中专与中小幼比较，（χ2=0.4604，P＞0.05），三组均无显著性差异，见表2。

表2 肺结核患者密切接触者X线胸片筛查结果

2.3 最终诊断结果及处置

在1466例肺结核患者密切接触者中，筛查出24例疑似患者住院诊疗，最终确诊11例，全部为菌阴患者，PPD筛查均为强阳性，其学校分布及各项筛查结果见表3。11例患者均传报登记并按标准方案（HRZE/HR）治疗，并建议休学。91例PPD强阳性密接者中除11例确诊患者已登记管理，剩余80例本着自愿和知情同意的情况下，有1例接受了预防性服药，其他均要求后续观察，3个月后复查胸部影像学检查。

表3 疑似肺结核患者的各项筛查及确诊结果

3.讨论

结核病病例的密切接触者是结核病的一个高危人群，与普通人相比，具有更高的感染率和发病率[4]，通过对密切接触者的筛查，可以做到结核病病例的早发现、早诊断和早治疗。学校是公共场所，学生在校期间集体居住，公用教室、餐厅等公共设施，一旦出现结核病人，特别是痰菌阳性的病人，如预防处置不当，极易造成结核病的蔓延和传播。

从本研究可以看出：结核病密接者筛查中高校和中专学生PPD强阳性率均高于中小学生及幼儿园儿童（P＜0.01），疑似及确诊结核病患者中高校和中专学生也占多数。原因分析一方面跟学生集体住宿有关，另一方面跟学生生活是否规律有关。高校及中专学生多数住宿，环境通风不够，活动范围减小，睡眠时间不足，饮食无规律，身体抵抗力减弱，容易发病；而中小学生及幼儿园儿童每天走读，活动范围广，且有家长监护，生活规律好，所以发病率低。

针对这种情况，笔者认为学校结核病控制除了发现、管理和治愈结核病传染源之外，减少学生人群受结核菌感染的机会、预防受结核菌感染的学生人群减少发病也是关键，所以提出以下处置对策供参考：（1）拓展体检内涵，将结核病筛查项目纳入学校新生体检内容，了解学生结核感染现状，避免结核病传染源进入学校。（2）加大宣传力度，定期邀请专业医务人员到学校给教师、学生及家长进行结核病防治知识培训，倡导健康的生活方式。（3）强化预防治疗，对结核病密接者PPD试验强阳性的师生进行充分告知，建议药物预防治疗。（4）落实监管责任，学校要落实专人负责住校学生的健康评估和监管，对在校学生进行观察询问，对缺课学生进行及时追踪，了解学生健康状况，发现可疑症状者及时报告并安排就诊，以尽早明确诊断减少传染时间[5]。通过学校、社区卫生服务中心、疾控中心、定点医院四位一体，建立长效机制，进一步提升学校结核病防控工作的实效。