赵庆芳 卢荟（通讯作者）

（1 浙江大学医学院附属第一医院整形外科 浙江 杭州 310003）

（2 浙江大学医学院附属第一医院手外科 浙江 杭州 310003）

1.病例介绍

患者，男，69岁，左足第三趾出现肿块并逐渐增大2年（图1-A），伴有轻微疼痛感，既往无左足趾外伤史。专科查体：左足第3趾掌侧可见突出皮肤肿块，约2.5×3cm大小，边界清，质软，无压痛，活动度差，趾端血运可，无麻木，各趾活动功能可。

术前检查：血常规、电解质、肿瘤标志物等实验室检查均正常，肝脏、肺部及腹股沟区相关影像学检查未见明显异常。X片（图1-B）示：左足的第三个足趾处显示出较大的软组织肿块，未见明显骨质破坏。B超（图1-C）示：病灶内可探及两枚低回声团块相融合，大小分别为1.3×1.3cm，1.2×1.6cm，内可及液性暗区，血供较丰富。由于肿块增长缓慢，我们术前考虑该病变为良性肿瘤，并建议患者术前进行活检以明确诊断，但患者拒绝，所以选择直接在局麻下手术切除。在手术过程中，我们发现了病变几乎占据整个足趾趾腹（图1-D），并且肿块呈分叶状，大小约2.3×1.5cm，呈实性，无囊壁，无液体成分。术后病理诊断（图2-A，2-B）为：皮肤混合瘤（皮肤汗腺来源肿瘤），生长活跃。免疫组化示：S-100（+）（图2-C），CK（pan）（+）（图2-D），Melan-A（-），CD34（+），SMA（-），Desmin（-），Ki-67（+，＜5%），P63（-），EMA（少 +），CD117（-），G15（少+），MMG（-）。手术切口愈合良好，无感染，术后两年随访，患者肿瘤未复发。组化染色，肿瘤细胞呈S-100阳性；D：免疫组化，细胞角蛋白CK阳性。

图2 A：HE染色，肿瘤排列呈结节状排列生长，肿物周围未见包膜（50X）；B：HE染色，肿瘤细胞大小不一，可见明显异型核及核分裂（400X）；C：免疫

2.讨论

皮肤混合瘤是一种罕见的皮肤良性肿瘤，通常发生在头颈部。汗腺和异位唾液腺细胞是皮肤混合瘤S肿瘤细胞的起源。1961年Hirsch和Helwig首先描述了在皮肤混合瘤的软骨基质中找到汗腺细胞[1]。恶性皮肤混合瘤更为罕见[2]，四肢多见，生长迅速呈侵袭性，且手术切除后复发率较高，相关恶变的危险因素包括：单个肿瘤直径大小＞3cm，过多的黏液基质、较多的核分裂像和低分化的软骨样成分。恶性皮肤混合瘤的组织学特征[3]包括：细胞呈异型性，边缘呈浸润性，有卫星肿瘤结节，肿瘤有坏死改变，以及侵犯到更深层的组织层次。我们病例中的皮肤混合瘤肿瘤位于足趾，切除的肿块最大直径接近3cm，因此不能排除其恶性可能。另外，该病例的病理结果提示：肿瘤细胞呈非典型增生，细胞核嗜染，呈多核分裂象，提示细胞生长活跃，倾向于恶性。

皮肤混合瘤需要与恶性皮肤混合瘤，皮肤肌上皮瘤，汗管瘤，微囊或网状型神经鞘瘤，神经纤维瘤，表皮样囊肿，炎性肌纤维母细胞瘤和软组织错构瘤[4]等相鉴别，尤其是与恶性皮肤混合瘤和皮肤肌上皮瘤相鉴别。恶性皮肤混合瘤，非常罕见，由上皮和间质两种成分构成，浸润性生长，侵犯血管壁。多见于四肢末端和躯干，病理学特征与良性皮肤混合瘤相比，肿瘤呈膨胀性、浸润性生长，边界不清；有两种形态，第一种：间质明显黏液样变性，瘤细胞部分呈黏液软骨样，部分呈不规则腺管样、条索样。中-重度细胞不典型性、多形性和核分裂象增加。第二种病变旁表皮内见巢、梁状排列的瘤细胞，基底样、多角形和鳞状细胞样，部分细胞有明显的胞质内空腔及鳞状分化。免疫组化常提示上皮细胞CK、CK7、EMA、CD117阳性，软骨样基质中散在的、不规则条索的上皮CK5/6和p63灶状阳性，S-100蛋白弥漫阳性，Ki-67阳性指数约50%[3]。皮肤肌上皮瘤是一种罕见的良性肿瘤，与皮肤混合瘤的组织病理学特征相似[5]，最常发生于唾液腺，肿瘤细胞呈上皮样、梭形、浆细胞样和透明样，排列成旋涡或束状，基质呈黏液样或透明变，但没有导管或上皮结构（缺乏导管分化）。通过免疫组化检测，皮肤肌上皮瘤有敏感的上皮标志物（角蛋白、上皮膜抗原）可予鉴别。恶性肌上皮瘤，也称为肌上皮癌，是一种罕见的含有肌上皮分化细胞的唾液腺肿瘤，也见于骨骼，软组织，鼻咽，肺，和支气管等部位。恶性肌上皮瘤的特征是局部浸润，侵犯神经，偶尔出现区域淋巴结受累，最终可远处转移。显微镜下可观察到增殖的肌上皮细胞，有丝分裂像和肿瘤坏死。EWSR1-ZNF444重排，C-kit，p53和细胞周期蛋白D1以及血小板衍生生长因子A基因表达都是恶性肌上皮瘤的重要病理特征[6-9]。皮肤混合瘤的确诊最终需要组织病理学检查，不过术前的细针穿刺活检也有助于判断。

皮肤混合瘤的治疗手段[2，5]包括手术切除，化疗和放疗，但由于肿瘤具有恶变倾向，我们更推荐手术完全切除。此外，临床中患者的肿瘤可以呈双叶甚至多叶，可能出现无法完全切除病变的情况，因而术前进行必要的影像学检查非常重要，可以帮助制定最佳的手术方案。例如，在该案例中X线无法显示部分融合的两个肿块，而B超弥补了该不足。文献报道辅助化疗和放射治疗可有效减少术后的复发率，局部放疗可以有效预防骨骼转移，均有一定的指导意义。不过，我们的病例已通过手术完全切除病灶，并没有进行辅助化疗或放疗，术后随访2年未见复发。通过该案例的分享，我们认为手术完全切除和长期随访对于治疗这类皮肤混合瘤（恶变可能性较高的良性皮肤混合瘤）至关重要。