宋雪

（新疆维吾尔自治区人民医院 新疆 乌鲁木齐 830001）

特发性膜性肾病（IMN）是成人肾病综合征中最为常见的一种，约占所有原发性肾病综合征的30%，其特点主要表现为肾小球基底膜弥漫性增厚，并伴有皮下免疫复合物沉积[1]。治疗特发性膜性肾病临床暂无公认的理想方案，但多认为单纯激素治疗效果欠佳。常用方式有环磷酰胺联合常规剂量激素治疗，值得注意的是长期使用将给患者带来较多毒副作用，远期预后效果有限。本文选择40例特发性膜性肾病患者采用他克莫司联合糖皮质激素治疗，探讨临床应用效果，具体报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为本院2017年1月—12月收治的40例特发性膜性肾病患者。所有患者均符合相关诊断标准并经病理检查证实[2]，确诊特发性膜性肾病，临床表现为肾病综合征；告知患者研究内容和目的；排除继发性肾病患者；排除合并糖尿病、乙型病毒性肝炎患者。分析临床资料，男性29例、女性11例，年龄范围18～68岁，平均（47.52±11.23）岁，经检查无免疫抑制剂与激素使用禁忌证。本次研究获伦理委员会审批和支持。

1.2 研究方法

所有患者均采用他克莫司联合糖皮质激素泼尼松治疗。治疗初期口服他克莫司胶囊（杭州中美华东制药，国药准字：H20094027；规格0.5mg）2次/d，间隔12h，餐后2h或餐前1h服用，每天剂量0.05mg/kg；1周后测定血药谷浓度并调整剂量，维持血药谷浓度5～10ng/ml；若患者完全缓解或部分缓解，应每月减少0.5mg用药剂量，目标浓度2～5ng/ml；口服泼尼松片（天津天药药业，国药准字：H12020689；规格5mg），每天剂量0.3～0.5mg/kg，依据患者病情变化逐渐减少用药，每4～8周减少5mg剂量，最终以10mg/d维持治疗。定期随访1次/月，持续1年。

1.3 疗效评价

分别于治疗前和治疗12周后测定患者血肌酐、24h尿蛋白定量以及血清白蛋白指标进行比较。参考我国2014年成人肾病综合征相关治疗标准判定疗效[3]，完全缓解：肾功能稳定，血清白蛋白大于35g/L且24h尿蛋白定量低于0.3g；部分缓解：肾功能稳定，血清白蛋白不低于30g/L且24h尿蛋白定量0.3～3.5g之间，下降超过50%；无效：血清白蛋白低于30g/L且24h尿蛋白定量0.3～3.5g，或24h尿蛋白定量超过3.5g，或血肌酐上升超过50%；复发：达到完全缓解或部分缓解标准后24h尿蛋白定量再次超过3.5g。临床缓解率为完全缓解和部分缓解率之和。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件处理数据，计数资料以百分率（%）表示、χ2检验；计量资料以均数±标准差表示、t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 治疗前后各项指标比较

治疗12周后患者血清白蛋白指标显著升高，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；24h尿蛋白定量显著降低（P＜0.05）；但血肌酐指标治疗前后差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表 治疗前后各项指标比较（±s）

表 治疗前后各项指标比较（±s）

血肌酐（µmol/L）治疗12周后 40 38.62±7.22 0.98±0.24 86.20±21.32治疗前 40 24.50±7.14 8.03±2.43 82.25±18.54 t-8.795 18.260 0.884 P-0.000 0.000 0.379 n 血清白蛋白（g/L）24h尿蛋白定量（g/24h）

2.2 临床缓解率

随访1年，40例患者临床缓解率达到100%，其中完全缓解32例（80.00%），部分缓解8例（20.00%），未出现无效和复发病例。

3.讨论

特发性膜性肾病患者病情轻重不一，预后效果存在较大差异，仅有部分患者病情可自行缓解，而约50%患者都将出现慢性肾衰竭[4]。现有研究表明，特发性膜性肾病患者如过不伴有低蛋白血症和大量蛋白尿，肾脏10年内存活率可达到100%，因此积极控制蛋白尿可有效延缓肾病进展。国内外推荐疗法通常为糖皮质激素与环磷酰胺联合冲击治疗，有一定效果，但用药易损害患者肝功能，引发感染和性腺抑制等副作用，患者大多难以耐受严重副作用，因而接受度较低。他克莫司属于新型钙调蛋白酶抑制剂，具有强效性，一方面可抑制钙调蛋白活性选择，减少IL-2的产生；另一方面还可通过非钙调蛋白途径对T淋巴细胞活化和增生造成阻碍，从而减少淋巴细胞吸引炎症细胞，最终达到抑制免疫和炎症的作用。医学研究证实，他克莫司免疫抑制作用几乎是环孢素的10～100倍[5]，临床不良反应较少，逐渐被应用于各类自身免疫性疾病。杨瑞衡[6]等人探讨他克莫司联合糖皮质激素治疗膜性肾病的临床效果，临床总缓解率显著高于环磷酰胺治疗组，且患者各项指标改善良好。本文数据结果表明，40例特发性膜性肾病患者临床缓解率高达100%，80%患者达到完全缓解，且无复发病例，治疗12周患者血清白蛋白指标显著提高，24h尿蛋白定量指标明显降低，而血肌酐指标基本不受影响。综上所述，给予特发性膜性肾病患者他克莫司与糖皮质激素联合治疗方式效果确切，临床缓解率较高，有利于改善患者相关指标，提高预后，有较高的推广应用价值。