刘宗超 张华文 骆丽平 程文玉

随着社会的发展，公民的维权意识不断增强，对医疗服务的要求也越来越高。近年来，医患关系及其矛盾、纠纷、冲突不断升级，已成了重要的社会问题。患者心存疑虑，医生如履薄冰，医患彼此间的信任危机前所未有！世界著名的医学杂志《柳叶刀》曾在2010年刊载一文，其中有称：“中国医生经常成为令人惊悚的暴力的受害者，医院已经成为战场，因此在中国当医生便是从事一种危险的职业。”[1]

近年来，因国家有关部门陆续出台了多项相关政策、法规，医疗环境有所好转，但医疗纠纷却也由专业的“闹”转变为文明的“要”——医疗纠纷案件出现了一些新的变化！就此，本文拟结合近年来川南地区各级医院和法院委托西南医科大学司法鉴定中心鉴定的有关医疗纠纷案作分析，以供同行参考。

一、资料与方法

（一）资料来源

选择西南医大司法鉴定中心2014年1月至2018年12月受理的192例医疗纠纷案为研究对象。选择案例的标准：第一，案例资料完整；第二，鉴定结果为医方具有医疗过错的案件。排除案例的标准：第一，案例资料不完整；第二，鉴定结果为单纯费用不合理，单纯用药不合理，擅自离院发生的损害；第三，其他非医疗损害的案件。

（二）研究方法

首先，对192案例的资料进行简要的分析，内容包括医疗纠纷发生的原因、年份、地域、医院级别、科室分布，以及患者的性别、年龄、文化水平等，从而得出相应的结论。其次，依据不同分类深入分析产生上诉结论的原因；根据医疗机构等级制度，将医院分为一级、二级、三级三个等级；根据疾病的特点和患者不同年龄阶段的生理情况，将患者划分为：0～4岁、5～19岁、20～39岁、40～59岁以及 60 岁以上五个组；把医疗纠纷发生的原因分为医疗过失或过错、医患沟通不充分。最后，针对现有的问题提出相应的建议

二、研究结果

（一）医疗纠纷案例的年份与地域分布

192例医疗纠纷案的发生地及年份如表1，其中以泸州市最多，共134例，占总案例的69.79%；其次为宜宾市，共30例，占15.63%。年度统计显示案件呈逐年增多的趋势，且2016年明显增加。

表1川南地区192例医疗纠纷案的年份及地域分布

（二）医疗纠纷案例在不同级别医院的分布

在这192件纠纷案例中，发生在三级医院的26例，二级医院的135例，一级医院的31例。三个级别医院的医疗纠纷案的比例及年度分布如表2，分析结果显示：二级医院最多，占总案例的70.31%；三级医院最少，占13.53%；三个级别医院均呈逐年增加的趋势。

表2川南地区192例医疗纠纷案的医院等级及年度分布

（三）医疗纠纷的科室分布

由于医院等级及每一级医院所设立的科室皆有不同，故本研究根据传统的专业来划分，将医疗纠纷发生的科室分为内科、外科、妇产科、儿科、传染科和骨科；其中，因骨科的专业性较强、病人较多，在学术界已默认为二级学科，多数二级和三级医院已将骨科独立成科，故本研究将骨科单独分为一组进行风险分析。不同级别医院及其科室发生纠纷比例如表3，研究发现外科的纠纷数量最多，共51例，占总案例的26.56%；其次是骨科、妇产科和内科；儿科最少。结合医院级别分析可见，三级医院除儿科无案例外，各科室的差别不大；一级医院内科稍多，其余科室无明显差别；二级医院呈现出外科、妇产科和骨科多，内科和儿科相对较少的特点。

表3川南地区192例医疗纠纷案的科室及医院等级分布

（四）医疗纠纷案例患者的性别和年龄分布

在这192件案例中，患者为男性的有94例，女性的有98例。从年龄上来看（详见表4），最多的是40～59岁，共77例，占总案例的40.10%；最少的是6～19岁，共11例，占5.73%。

表4川南地区192例医疗纠纷案患者的性别和年龄分布

（五）医疗纠纷发生的原因

因医疗过失或过错而发生纠纷的有68例，占总案例的35.42%；因医患沟通不充分的有124例，占64.58%。虽然医疗纠纷发生的主要原因为医患沟通不充分，但由医疗过失或过错引起的医疗纠纷占比也较高。

（六）患者的文化程度

患者的文化程度以学历教育为标准，分为小学及以下、初中、高中和大专、本科和研究生五个层次。2014年至2018年各个年龄层次医疗纠纷发生的比例如表5。从表中可以看出，医疗纠纷的发生与文化程度呈反比，其中本科和研究生在五年中的发生率从无到有，后呈逐步下降趋势；而文化程度最低层次的小学及以下几乎是逐年增多。

表5川南地区192例医疗纠纷案患者文化程度及年度分布

三、讨论

造成医疗纠纷的原因较多，包括疾病本身的复杂性、医疗技术的不完美、医患双方的法制观念不强，以及对医学知识的缺乏、对医疗制度的不理解、期望值过高、付费购买服务的心理，甚至社会媒体的不正确报道、病人及家属的不良动机等等。在当前这种情况下，根绝医疗纠纷是不可能的。医疗纠纷不仅是种医学博弈，还涉及法律问题，所以医疗纠纷的处理需要有医学和法学背景的团队参与，而司法鉴定中心正好承载了医疗纠纷的第三方认定,给医疗纠纷提供了一条公正、公平、值得医患双方信任的途径。本文通过对西南医大司法鉴定中心近五年所鉴定的192例医疗纠纷案进行深入分析，希望能为医疗纠纷的调处和防范提供参考。

（一）医疗纠纷发展趋势探析

随着医疗纠纷越演越烈，各地“医闹”、伤医事件不断升级，国家相关部门逐渐出台规章制度以引导大众运用法律手段解决纠纷。例如2015年11月施行的《刑法修正案（九）》中规定：聚众扰乱社会秩序罪包括“致使工作、生产、营业和教学、科研、医疗无法进行，造成严重损失”，将追究刑事责任[2]。这意味着“医闹”从此正式入刑。2016年时之国家卫计委、中央综治办、公安部、司法部等四部委联合下发了《关于进一步做好维护医疗秩序工作的通知》，明确要求医疗纠纷责任未认定前医疗机构不得赔钱息事，滋事行为未制止前不得调解，对涉医违法犯罪案件要依法从严打击查处、坚决果断处置[3]。2018年卫健委，公安部等联合声明严厉打击“医闹”，随后还出台了《医疗纠纷预防和处理条例》。在这些强力措施的推动下，“医闹”逐渐减少了，但医疗纠纷并不会因此而减少，只是公民的维权方式发生变化，多数转为诉讼维权。由表1可知，近几年医疗纠纷鉴定案逐步升高，医疗纠纷案例占全部司法鉴定案例的比例明显上升，说明医疗纠纷已逐渐步入通过司法鉴定来维权的新阶段。

（二）医疗纠纷多发与医院及科室的关联性探析

本组资料的医疗纠纷案例表明，发生在二级及以下医院的纠纷明显高于三级医院。分析其原因有以下几点：第一，基层医疗机构缺乏高级的医疗人才，而现有的医务人员业务水平参差不齐，不愿学习相关的法律法规，在鉴定听证会时往往答非所问或者根本无法回答一些简单的原则性问题；加之医疗服务意识淡薄，无法评估医疗风险等，更加容易诱发医疗纠纷。第二，基层医院的相关辅助检查手段有限，不能及时出具检查结果，往往会造成误诊、漏诊，以致错过最佳治疗时机。第三，部分患者的经济、文化水平相对较低，而对疾病治愈的期望较高，对医疗服务的需求高，维权观念强。因此，政府部门需加大对基层医院人力资源的投入，例如聘用高级医疗专家当兼职或客座教授，合理配置基层医疗机构人力资源；加强医院文化建设；培养医务人员医疗服务意识；多办讲座，开展业余学习，提高医务人员医患沟通技巧，增强医疗风险防控意识等，从而减少医疗纠纷的发生。

从本组资料中，二级医疗机构发生的纠纷案例在2017年出现了一个小高峰，这可能与2015年医疗改革以后，国家分级诊疗的逐步实施有关。二级医院具备开展各类手术的资质，病人数量急剧增加，但医护人员的思维、工作态度、工作习惯以及医疗技术的操作技能和知识的储备并未完全跟进，故医疗纠纷的数量也随之大幅度增加。随着国家集团医院、专科联盟等相关政策的逐步推进，大量三级医院专家下派到基层，给二级医院带去了技术力量和新的理念，故2018年的纠纷又下降。

从纠纷发生的科室来看，外科（本组资料不包括骨科）发生医疗纠纷的风险最高（占总案例的25.66%），妇产科和骨科次之。其原因，是外科的患者一般病情急且重，有创性治疗较多，而且以手术治疗为主；加之医学本身具有发展性、不确定性和局限性以及手术并发症和患者个体差异等，导致外科发生纠纷的风险较高；而骨科和妇产科发生率高，则与这两个科室病员基数大、病人对治疗效果期望值较高有关。

（三）医疗纠纷多发与患者性别与年龄的关联性探析

从表3可见，发生医疗纠纷最多的年龄段在40岁至59岁，加上20岁至39岁，则20岁至59岁的青壮年共占总案例的66.14%。出现这种情况的原因，为社会环境的变化、生活方式的改变和工作压力的增加，使青中年人罹患各种疾病和遭遇意外伤害的机会增多，而这个年龄阶段的患者是家庭中的主要劳动力，故当其出现不良医疗后果时就易发生医疗纠纷。

（四）医疗纠纷多发与医患沟通的关联性探析

现代医学模式的转变使患者和医务人员的关系从患者“依从型”转变为“遵医型”，并进一步朝着“参与型”的模式发展，加上患者的预期值过高，医生在诊疗过程中，若不能对诊疗方案的实施、预期应达到的效果和可能存在的风险与患者进行充分、有效的沟通，就易发医疗纠纷[4]。本组资料中因医患沟通不充分而发生的医疗纠纷达总案例64.58%，充分说明医患沟通的必要性和重要性。因此，医护人员应关注患者的心理感受，给予人文关怀，倾听患者心声，全面充分地了解患者的信息、病情与患者所关心的问题，根据患者的病情、年龄、经济水平、文化层次的不同，来调整沟通的方式、语气与表情，全面地告知疾病状况、治疗手段与预后的情况，内容应尽可能详尽、真实，以尽量减少发生医疗纠纷[5]。

（五）医疗纠纷的多发与患者文化程度的关联性探析

关于医疗纠纷的发生原因与患者文化程度的关系，过去未见相关报道。从本组资料的表5来看，表现出医疗纠纷的发生与文化程度呈反比关系。高层次的本科生和研究生在五年中的发生率是先从无到有，其后呈逐步下降趋势；而文化程度最低层次的小学及以下者是逐年增多。这种差异与文化水平低的患者更缺乏基本的医学知识和良好的综合素质有关。尽管医方在医疗活动中并没有过错，但患者也会不满意，从而引发医疗纠纷。目前医疗纠纷存在三种误区：第一种误区是患者把医疗纠纷简单地等同为医疗事故。医疗事故的责任在医务工作人员本身，而医疗纠纷包括医疗事故和非医疗事故，后者通常是由于患者对医疗过程或结果不认同或不满意、对医务工作人员给出的解释产生分歧所致，并往往会提出经济赔偿，但医疗纠纷究竟是否为医疗事故、医院是否有责任还需经过鉴定或通过法院审理等方式来确定。第二种误区是患者认为在医院里就必须得到想要的治疗结果，没有治好病就是医生的责任。然而医学本身具有多变性、高风险性，仍有相当大的一部分疾病医学界目前未能完全明确其发病机制，无有效的治疗方法。第三种误区是患者将经济补偿等同于经济赔偿。发生医疗纠纷后，医疗机构通常会按照相关规定，对确定的医疗事故给予一次性的经济补偿，而患者却认为这种经济补偿就是经济赔偿，这三种误区在文化水平低的患者中表现尤为突出。因此，应该加强宣传教育和医学科普知识的普及力度，提高人们对医疗活动的正确认识，以减少医疗纠纷的发生。