冉隆耀 衡敬之 贾继梅 刘敏

近年来，医疗投诉在全国范围内频发，且逐渐呈现出投诉主体多样化、投诉成因复杂化和投诉影响扩大化的特点。每一次医患矛盾的激化，不仅给患者及其家属（以下简称“患方”）带来了巨大的精神痛苦，也给医疗机构的经济和名誉造成了不小的损失。鉴此，为保障各方的利益，亟需构建和谐的医患关系；而妥善处理医疗投诉以有效规避医疗纠纷，则已成为了缓解紧张医患关系的利器之一。笔者通过对成都市某三甲医院2006-2018年发生的医疗投诉案例的分析，试图找出在处理医疗投诉中所存在的问题，并针对这些问题提出解决对策，以期提升医务人员的职业素养和有效沟通能力、强化医护人员的医疗风险防范意识，从而有效防范和减少医疗纠纷、促进医患关系健康和谐发展。

一、资料来源与研究方法

（一）资料来源

资料全部来自成都市某三甲医院医疗投诉管理部门档案中所收录的有关医疗投诉的资料，包括投诉发生时间、投诉例数、被投诉科室、投诉内容和投诉原因等，统计时间为2006.1.1-2018.12.31。

（二）研究方法

针对患者所投诉的内容，先用数据库软件Excel（2010版）进行回顾性分析，再通过结构相对数从被投诉科室的分布、投诉原因等维度进行分类统计分析。

二、研究结果与简要分析

（一）2006-2018年患者投诉率总体上呈逐年下降趋势

2006-2018年，该医院投诉总量共计1601例，投诉平均发生率为3.58/10万。从投诉数量占年就诊总量的比例分析来看，虽然2015、2016和2017年投诉发生率较2014年有小幅上升，但总体而言，2006-2018年该医院投诉发生率呈逐年下降趋势

（详见图1）。

图1 2006-2018年每年医疗投诉发生率构成比

如图1所示，2006-2018年这十余年间，该医院的投诉发生率在整体上呈下降趋势，这与国家法律法规和医院管理制度的不断完善有着密切的联系。从医院管理来看，为了维护医疗机构的正常秩序、提升医疗投诉处理质效和保障医患双方的合法权益，一方面，在2005年，该医院正式成立了专门负责医疗安全管理及投诉管理的部门，并配备了医学、法律、临床和管理等专业的人员从事具体工作，这使得医院的医疗安全管理及投诉处理更加规范，也在客观上加强了全院医疗投诉的警示教育和培训工作；另一方面，在2008年，该医院建立了系统的医疗不良事件管理制度等制度，鼓励医务人员积极主动报告医疗不良事件，防范于未然，这在一定程度上起到了提升医疗安全水平和降低医疗投诉率的作用。

（二）2006-2018年每年被投诉科室分布情况及投诉集中于外科性科室

2006-2018年，每一年被投诉的科室都主要集中在外科性科室，总数达854例，占总投诉例数的比例为53.34%；排在第二是内科性科室，总数为487例，占比30.42%。可见，外科性科室为医疗投诉高发科室，应特别予以关注（详见图2）。

图2 2006-2018年被投诉科室分布情况

如图2所示，外科性科室所涉及的医疗投诉最多。其原因主要在于：一方面，外科技术要求高、风险大，且病种繁多、病情复杂，意外发生的几率相对较高；[1]另一方面，很多疾病目前仍旧难以避免术后并发症的发生，而患方对于愈后的理解与目前医学的真正水平存在较大偏差，这极易引发医疗投诉；此外，外科治疗本身对机体具有损伤性，一旦发生医疗意外，患方就易将医疗意外所导致的不利结果与医疗行为进行简单关联，将其原因归结到相关的医务人员，从而进行投诉。[2]而与外科性科室不同，医技科室一般不直接对患者进行诊疗，内科性科室的患者病情波动相对较小，因此，这两个科室所涉及的医疗投诉率并不高。

（三）2006-2018年医疗投诉原因之构成

2006-2018年，每一年度医疗投诉的主要原因，都集中在医患间缺乏有效沟通以及医务人员对患者的关心不够（详见图3）。

图3 2006-2017年每年度医疗投诉成因构成比

（四）医疗投诉的普遍原因多为医患之间缺乏有效沟通

如图3所示，医患之间缺乏有效沟通、医务人员对患者的关心不够和诊疗技术存在不足是引发投诉的主要原因。具体而言，患者到医院就诊，一般要经历办卡、挂号、候诊、化验或检查、缴费、取药和候床入院等多个环节，如果患者在就医过程中出现挂错号、开错医嘱、重复缴费退费、不能及时取药和取报告、报销不了医保，甚至延误了就诊等情况时，患者可能就会因为抱怨而进行投诉。[3]而且，患者来院就诊往往带着较高的期望值,如果最后耗费了大量的时间和精力还未能体验到高品质的医疗服务，那么患者就可能因观念与现实的落差而进行投诉。[4]此外，如果医院的环境设施存在局限、分布复杂或分区布局不合理等情况，当患者走进医院辨不清方向、找不到目的地而导诊、咨询服务又不到位时，患者就可能因恼怒而进行投诉。

三、基于现有医院管理制度的医疗投诉处理改进对策

（一）建立完善的医疗安全教育培训体系，以提升医务人员职业素养

医疗安全是医院管理者的工作重点，医疗安全意识也应当成为一线医务工作者的基本意识，因此医疗安全教育应当融入从医学生到执业医师人才培养的各个阶段。[5]

一要全面优化培训对象、培训内容及培训方式：

在医疗安全教育培训体系中，应充分考虑各层级、各类别医务人员的需求，每年的具体方案可由医院人力资源部统筹，由各科室根据自身实际制定相关培训计划，并由相应职能部门负责监督与考核。

在培训对象上，不仅应包含各级医师、护士、药师、技师、实习人员、进修人员、新进职工、工勤人员及医疗质量安全管理者等，还应延伸至在校医学生。

在培训内容上，应注重加强医疗卫生法律法规教育，提升医务人员法律意识；应专门开设医学人文类课程，围绕牢固树立以患者为中心的服务理念，加强医德医风教育，提升医务人员的医学人文关怀素养及医患沟通能力；应对高年资及负责科室管理的医务人员应进行专门的管理相关知识培训，以提升其综合素质和能力。[6]

在培训形式上，要将理论与实践相结合，压缩传统的理论教授培训时长，采用探究式、小班化、标准化病人（SP）等教学形式和教学方法；注重各级各类医务人员新上岗前的职能部门轮训；对医疗投诉高发的科室和个人，可以进行定制化的专门培训。

二要重点提升医务人员临床技能和医患沟通能力：

一方面，要不断完善“三基三严”培训和继续教育，鼓励医务人员不断钻研学习、提升自己的业务水平；[7]另一方面，对于新进学员，带教老师应当严格考核，要有计划、多样化和多层次地对新进学员进行业务培训，帮助其打下扎实的基本功。要以临床技能中心为平台，通过大量的模拟实践训练，不断提升医务人员的临床技能。[8]

另外，应进一步完善人才激励机制。针对不同岗位的人员可以设立多个专项基金，鼓励各个层级的医务工作者投身科研创新，开展新项目和发展新技术，以不断提升医务工作者提高自身业务素质的自觉性。

对于加强医患沟通技巧教育，可以通过专题讲座、角色演练和经验交流等方式进行，并将其纳入医院日常管理体系。强化医患沟通意识，不仅仅是要针对进修学员等重点人群进行，更应该动员全院全员参加培训，以加强医务工作者对医患沟通的重视度。[9]还要完善医务工作者考核评价指标体系，将医患沟通纳入考核指标。最终，要尽可能让每一位医务工作者都能够主动、热情、诚恳而有耐心地为患者服务。

（二）强化对内医疗质控与对外服务优化的结合，以提升服务质效

1.严格规范医务工作者的执业行为。

医疗行为必须具有合规性，即应当符合诊疗规范和医疗原则。首先，要保证依法依规行医。要强化诊疗技术准入和授权管理，保障各项医疗质量安全核心制度得到切实执行；要严格审查从医人员的资质，一旦发现问题，严惩不怠。[10]其次，要充分利用卫生行政主管部门的医疗“三监管”平台进行监督。要从医疗机构、医疗人员和医疗行为三个方面，运用标值监控、离群监控、趋势监控和风险监控四种手段，对省级、市级、县级、机构、科室和人员六个层级，进行资源配置、服务项目、服务状况、依法执业、合理医疗、服务能力、执业资格和执业状况等八个维度共计26个指标的行业监管。再次，引入第三方评价以克服医疗行业自我裁判的弊端。要引入社会评价体系，通过对门诊患者、住院患者和出院患者等就诊主体进行全覆盖的“患者满意度调查”，以及时发现医疗行为和医院管理中存在的问题，最终促进医疗服务质量的提升。

2.逐步改善患者就医全过程的体验感。

通过改善患者就医体验，可有效减少程序性冲突，这项工作主要可以从以下几个方面入手：第一，完善院内标识导引系统，按系统疾病调整门诊诊间布局，例如联系紧密科室毗邻或检查区域与诊间毗邻。第二，建立多渠道预约诊疗体系，例如开通网站、微信、APP、银行、电话和自助机等12种预约通道。第三，分层分类设诊，例如开设便民门诊、通科门诊、普通门诊、专家门诊和多科联合门诊等。第四，建设各类多功能自助服务设备及开发APP软件，实现办卡、挂号、缴费、导诊、取检查结果和候床等活动的自助化。第五，创造良好的就医环境及便捷的就医流程，并持续优化。

3.强化高风险医疗环节的质量控制。

医疗安全的核心是医疗质量，对其应加强日常的监督与管理。要结合医院实际，因科制宜，细化、完善各临床医技科室的质量控制考核体系；各科室应选拔高年资的医务人员为本科室的医疗质量控制和医院感染防控兼职管理人员，协助职能部门开展医疗质量安全管理；要建立上下联动的沟通机制，便于及时发现问题、解决问题，保障各项医疗质量安全核心制度执行到位。

如前所述，外科性科室是医疗投诉高发科室，而外科性科室的医疗风险又主要集中于围手术期。因此，加强围术期医疗安全管理是有效预防医疗纠纷的关键措施，要将围术期的安全管理贯穿于术前、术中和术后全过程。对此，一是要成立医院-职能部门-临床医技科室或医疗小组三级围术期医疗质量安全监控组织，由院级组织主要负责围术期安全管理规章制度的制定，由职能部门主要负责日常的监督管理，由科室或医疗小组严格执行质量规范。二是对重点人群、重点环节加强节点控制，术前重视术前讨论、手术风险评估和医患沟通等环节，术中重视手术安全核查和术式变更告知等环节，术后重视并发症的预防处理和麻醉术后访察等环节。三是建立围术期手术监控预警平台，实现线上线下双重监管，对术后并发症发生率、非计划二次手术发生率和无菌切口术后感染率等重点指标进行监测。四是建立根源追溯和后续处理反馈机制，通过内部信息平台发布围术期安全质量报告，对针对性问题的整改进行反馈追踪。[11]

4.开展“特殊”病例的医患沟通项目管理。

自2017年开展的“特殊”病例医患沟通项目管理是该院的特色。“特殊”病例包含：涉及疑难复杂的高风险诊疗技术病例，例如实施特大手术等；患者身份或家庭关系特殊的病例，例如患者近亲属较多、意见不统一等；患方依从性不好的病例，例如患方对医务人员不信任，在医疗活动开展过程中有对医务人员录音录像、拒绝签署相应医疗文书的行为；患方期望值特别高，但患者整体预后不好的病例；患者有自杀和伤人的高风险的病例；医患沟通中语言沟通存在障碍的病例；有医患纠纷隐患的其他情况的病例。

出现了上述特殊病例后，院方的职能部门会组织高年资的主治医师在实施关键治疗前亲自与患方进行沟通。沟通在具备录音录像的谈话间进行，医患双方对此都很重视；同时，职能部门对医疗行为的合法性也进行了审查，特别是检查了病历的质量，在必要时还能协调调用急需的医疗资源。实践证明，这种沟通项目关注患者的治疗效果，沟通充分，实施效果良好。

5.鼓励患者参与医疗安全协同管理。

“患者参与医疗安全”或“患者参与患者安全”（patients for patient safety，PFPS）这一理念最早源自WHO（世界卫生组织）于2006年3月发布的《患者参与患者安全伦敦宣言》，是指患者在就医或住院期间通过参与医疗活动协助医务工作者提升医疗质量安全。[12]

一方面，加强患者医疗健康知识普及，减少信息不对称。院方通过新媒体或网站等平台持续推送各类科普文章、图片和视频，用通俗易懂的语言对一些医疗健康知识进行全民科普。各个医学专科就本专科内常见疾病的发病机制、诊断、治疗、护理、康复和随访等方面做好健康指导。这些做法会使医患双方有更多的对等信息，医患之间的沟通、协作也将更为顺畅。

另一方面，结合患者安全目标的要求，以患者为医疗服务工作的中心，制定患者参与患者安全标准化管理方案。将“患者参与患者安全”纳入医院安全评价体系，并制定详细、规范和统一的实施指南或评价标准，[13]能增强医师鼓励患者参与医疗安全的积极性。

（三）系统改进医疗不良事件内部管理制度，以防范于未然

医疗不良事件管理制度主要围绕诊疗活动开展，针对潜在医疗风险和隐患事件进行识别、评估和防控，是有效的监测、预警医疗安全的医院管理制度。

1.确立医疗不良事件管理的基本原则。

医疗不良事件的管理必须始终坚持“及时预警、积极报告、提前介入和妥善处理”的原则，以非惩罚性为主、反查漏报为辅，医院多部门分工协作、实时监控、事事追踪、件件处置，最终建立医务人员积极报告、职能部门主动巡查的上下联动的长效机制。

2.明确医疗不良事件管理的范围与目标。

医疗不良事件管理主要针对诊断、护理、手术、麻醉、用药、器械、医院感染、输血、标本、医疗费用、医患沟通、辅助检查、暴力伤医和意外伤害等环节出现的医疗风险和隐患事件进行处置与管理，目的在于减少和避免医疗损害的发生。

医疗不良事件管理的目标既要着眼于现在又要着眼于未来。从个案的角度来讲，要尽量减轻患者损害，能有序处理潜在风险和避免医疗纠纷或减轻医疗纠纷处理的压力；从长远的角度来讲，要提高医务人员的安全意识，最终形成良好的医疗安全文化氛围。

3.多举措提升医疗不良事件管理质效。

要多渠道、全覆盖地对医务人员进行培训与宣传，让医务人员知晓医疗不良事件的报告途径及对其进行管理的意义，从而树立起医疗不良事件防范意识。

要优化组织结构和职责分工，建立起多部门分工与协作的管理模式。以分类负责的形式进一步明确各管理部门涉及的各种情形，提高医务人员报告医疗不良事件的高效性与准确性（具体分类详见表格）。

要不断优化不良事件报告流程。在紧急情况下，医务人员可以直接通过电话向职能部门报告；在一般情况下，可以通过院内信息系统报告；在非工作时间，可以通过邮件报告。

要对每一例医疗不良事件进行处置、反馈、追踪和定期统计、分析，特别是要对差错性医疗不良事件进行改进。从实践来看，医疗不良事件管理对医疗风险防控水平和医疗质量安全水平的提升，以及医疗纠纷的预防意义重大。

（四）优化医疗投诉处理流程，提供多元化医患纠纷化解机制

在患者情绪化评价就医过程时，医方应该畅通患者表达意见的渠道，优化院内医疗投诉处理的流程，提供多元化的医患纠纷化解机制，最终促进和谐医患关系的构建。[14]

具体而言，医方应该在院内醒目位置公布投诉部门、受理方式和处置流程等信息，积极引导患者理性表达诉求；在院内设置专门的医疗投诉处理部门，配备相应的专职人员，专门接待、处理患者各类来电、来信和来访；对各类投诉进行登记，跟踪投诉处理结果，并对投诉情况进行年度分析总结，不断提高院内投诉处理服务质效，把潜在医疗纠纷化解在萌芽状态；加强与医患纠纷第三方处理组织的协作，充分利用医患纠纷调解等非诉程序，多元化地化解医患矛盾。

表 不良事件分类报告