肝硬化为消化内科常见病，起病隐匿，病程较长，肝硬化失代偿期可出现多种严重并发症，包括消化道大出血、顽固性腹水、肝性脑病等，晚期肝硬化严重影响患者的生活质量且病死率较高。准确评估肝硬化患者的疾病严重程度及预测预后，对临床诊治方案具有重要的指导意义[1]。近年来国内外广泛应用Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分和终末期肝病评估模型(MELD)评分来评估肝硬化患者[2-3]，但存在一些问题，如主观因素较强、评分较低时对死亡的预测能力不足、敏感度偏低等[4]。△CTP评分是两次CTP评分的差值，能反映CTP评分近期变化的趋势和幅度，并反映残余肝功能的动态变化，国内△CTP评分的相关临床研究较少见。本研究对比了CTP、△CTP、MELD评分预测肝硬化患者短期预后的准确性，以期为肝硬化患者短期预后的预测提供方法选择。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2015年8月至2018年8月在常熟市第一人民医院消化内科确诊为肝硬化且住院病历资料、随访结果完整的228例患者，其中男性118例，女性110例，年龄15～80岁，平均(54.12±10.13)岁。肝硬化的诊断采用《病毒性肝炎防治方案》[5]中的诊断标准。排除标准：(1)有严重心肺功能不全；(2)有消化系统或其他系统恶性肿瘤；(3)人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者。平均随访时间5个月。本研究中所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

统计患者入院时和入院1个月后的实验室检查指标，包括血清总胆红素(TBil)、凝血酶原时间(PT)、血清肌酐(Cr)、血清白蛋白(Alb)等数据，评估肝性脑病程度，计算入院时及入院1个月后的CTP评分，以及MELD评分。CTP评分方法：包含血清TBil、血清Alb、PT、腹水及肝性脑病这5项指标，每项指标根据患者状态分别记1～3分，5项指标得分相加的总分区间为5～15分，根据总分将肝功能分为A、B、C三级(分别对应5～6分、7～9分、10～15分)，总分越高提示肝功能失代偿程度越重，详见表1。两次CTP评分的差值即△CTP评分(△CTP评分=入院1个月后CTP评分-入院时CTP评分)。基于中国单位的MELD评分计算方式：MELD评分=3.8×ln[血清TBil(μmol/L)÷17.1]+9.6×ln[血清Cr(μmol/L)÷88.4]+11.2×ln(国际标准化比率)+6.4×病因(胆汁淤积性或酒精性肝硬化为0，其他为1)。

表1 CTP评分方法

1.3 统计学处理

采用SPSS Statistics 19.0及MedCalc 15.2.2软件进行统计学分析。采用Kaplan-Meier生存分析法，分析不同CTP、△CTP、MELD评分患者的生存率变化，使用log-rank检验3组之间生存曲线的差异。采用单因素分析法，筛选出预测肝硬化短期预后(5个月)的有效指标，进一步将差异有统计学意义(P<0.05)的指标绘制受试者工作特征(ROC)曲线，采用Z检验比较ROC曲线下面积(AUC)，以评估不同评分方法预测肝硬化短期预后的准确性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CTP、△CTP和MELD评分

将228例肝硬化患者的入院时CTP评分分成A、B、C三级，各级患者随访期内死亡例数及死亡率见表2。将228例肝硬化患者按△CTP分成-10≤△CTP<0、0≤△CTP<4、4≤△CTP≤10三组，各组随访期内死亡例数及死亡率见表3。将228例患者按MELD评分分成MELD<10、10≤MELD<20、20≤MELD<30、MELD≥30四组，各组随访期内死亡例数及死亡率见表4。

表2 入院时CTP评分情况

表3 △CTP评分情况

表4 MELD评分情况

2.2 Kaplan-Meier生存分析

采用Kaplan-Meier生存分析法，判断不同CTP评分(指入院时CTP评分)患者的生存情况，A、B、C级患者的5个月生存率分别是95.59%、71.43%、46.77%，log-rank检验各组生存曲线的差异，结果显示A级与B级患者的生存曲线差异无统计学意义(P=0.378)，其余各级患者生存曲线之间差异均有统计学意义(P均<0.05)。-10≤△CTP<0、0≤△CTP<4，4≤△CTP≤10患者的5个月生存率分别是94.44%、83.85%、24.49%，log-rank检验各组间生存曲线差异有统计学意义(P<0.05)。MELD<10、10≤MELD<20、20≤MELD<30、MELD≥30患者5个月生存率分别是93.83%、72.30%、43.60%、21.40%，log-rank检验各组生存曲线的差异，结果显示MELD<10与10≤MELD<20患者生存曲线差异无统计学意义(P=0.418)，其余各组患者生存曲线之间差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 CTP、MELD、△CTP评分预测生存率的准确性

228例肝硬化患者随访5个月，按照随访5个月时的生存状态分为死亡组64例和存活组164例。采用单因素分析(独立样本t检验)，结果显示CTP、△CTP、MELD评分是预测肝硬化患者短期预后(5个月)的有效指标(P<0.05)。详见表5。

采用ROC曲线及AUC分析CTP、△CTP、MELD评分预测肝硬化患者短期预后(5个月)的准确性，三者的AUC分别为0.884(95%CI：0.832～0.924)、0.938(95%CI：0.896～0.966)、0.827(95%CI：0.769～0.876)，其中△CTP评分的AUC最大，提示其准确性最高。采用Z检验进行△CTP评分与CTP评分、△CTP评分与MELD 评分的AUC比较，差异均有统计学意义(Z=2.227，P<0.05；Z=4.407，P<0.01)。△CTP、CTP、MELD评分预测肝硬化患者短期预后的敏感度分别为84.4%、78.1%、85.9%，特异度分别为86.2%、82.8%、67.6%。见图1。

表5 死亡组和存活组的单因素分析结果

图1 CTP、△CTP、MELD评分的ROC曲线

3 讨论

CTP评分是由Pugh在原Child-Turcotte评分基础上改良形成的。MELD是一个基于3个实验室变量(血清Cr、血清TBil和国际标准化比率)复合的生存模型，MELD评分最初用作终末期肝硬化患者在美国器官共享网络肝移植候选人名单的排序依据[6]。随着临床研究的开展，CTP、MELD评分现已广泛用于预测肝硬化失代偿期患者的预后[7-9]。有研究对比了△MELD、MELD、CTP评分预测肝硬化患者预后的准确性，发现△MELD评分能反映MELD评分近期变化的趋势和幅度，预测能力强于单次MELD和CTP评分，但△CTP评分的相关研究尚未见报道。CTP评分是评估肝功能储备的常用方法，具有数据收集方便、指标代表性强等优点，因此△CTP评分对预后的预测能力值得进行临床研究。

本研究中单因素分析发现，CTP、MELD和△CTP评分均是预测肝硬化患者短期预后(5个月)的有效指标(P<0.05)，通过比较AUC发现△CTP评分预测预后的准确性优于CTP和MELD评分，△CTP评分预测预后的敏感度为84.4%，特异度为86.2%，可作为肝硬化患者预后的有效预测指标。除了单次CTP评分本身具有评估肝功能储备的能力外，△CTP评分传递了重要的临床信息，CTP评分的变化趋势和幅度使△CTP评分具有更多的临床价值。△CTP评分是正值，尤其是短期内CTP评分明显增加的患者(△CTP评分>4)的死亡率比CTP评分增加不明显、零变化或负向变化的患者(△CTP评分<1)高79倍。当△CTP评分是负值时，反映可逆指标的纠正，如腹水减少、TBil水平下降、Alb水平升高、神志转清，提示肝硬化失代偿情况趋向好转，并且预测死亡风险较低。

肝硬化失代偿晚期患者并发症增多、病死率较高[10-11]，严重并发症包括食管胃底静脉曲张破裂出血、大量腹水、肝功能衰竭、肝性脑病等，若治疗不及时则预后极差。常见治疗方式包括内镜下食管曲张静脉套扎术(EVL)、经颈静脉肝内门体静脉支架分流术(TIPS)、肝移植、门奇静脉断流术等[12-13]。比较不同治疗方式术后△CTP评分变化和幅度(正向、逆向、零变化)，能间接评估各种治疗方式的疗效高低。这一结论的准确性，尚待今后大规模前瞻性随机对照临床研究的验证。