刘小梅， 李海天， 张曼， 闫慧敏， 高杨洁， 吕忠礼， 沈颖

儿童遗尿症是儿科常见疾病，严重困扰患儿及其家庭生活，同时可能伴发多系统功能和心理社会行为能力异常等问题，影响患儿身心健康[1]。国外已有儿童遗尿症的诊疗指南，推荐去氨加压素作为一线治疗药物，其作用机制针对性强、起效快，而在临床应用时也存在停药后复发、药物副作用、安全性有争议等问题[2-3]。目前中医学对小儿遗尿症已有较为完整的辨证理法方药体系和丰富诊治经验，在改善症状同时注重整体调养，标本兼治，药物安全性和社会接受度具有明显优势[4]。此外中药联合针灸治疗(包括针刺、艾灸)、耳穴压豆、推拿等外治法等，对治疗遗尿有很好疗效，其中皮肤穴位埋针法通过针刺耳穴、身体腧穴，达到疏通经气、调整患儿脏腑功能的目的，不仅方便、损伤小、且易被接受。但目前尚缺乏这两种治疗方法随机对照比较研究来提供科学证据。鉴于此，本研究采用中西医结合联合治疗辅以穴位贴敷治疗的内服外治法方法针对小儿遗尿症中最常见的脾肾阳虚型遗尿症进行前瞻性临床对照研究，临床验证其应用于儿童遗尿症的效果与安全性。旨在缓解遗尿症状同时改善患儿伴发证候及整体体质，并探索适合我国遗尿症患儿体质特征的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年11月至2017年12月北京儿童医院门诊接诊的7～17岁脾肾阳虚型遗尿患儿为研究对象，共67例。按随机数字表法分为西医治疗组35例和中西医结合治疗组32例。西医治疗组中男19例，女16例；年龄7～15岁，平均9.77岁；夜间遗尿频数每周6～7晚者22例，每周3～5晚者12例，每周2晚者1例；伴有日间尿急、尿频、尿痛、尿不尽、尿湿裤等排尿症状者18例。中西医结合组中男17例，女15例；年龄7～15岁，平均9.30岁；夜间遗尿频数每周6～7晚者20例，每周3～5晚者11例，每周2晚者1例；伴有日间排尿症状者18例。两组患儿在性别、年龄、遗尿频数、日间症状、遗尿家族史方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照中国儿童夜遗尿疾病管理专家共识儿童遗尿症诊断标准，年龄≥5岁，每周遗尿夜晚≥2次，持续≥3月[5]。

1.2.2 中医辨证标准 证属脾肾阳虚证，表现为小便清长或频数，形寒肢冷，食欲不振，大便不调，神疲乏力，面白或萎黄，舌脉异常：舌苔白或腻，脉沉或细或无力[6]。

1.3 纳入标准 (1)符合儿童遗尿症的中西医诊断标准；(2)年龄7～17岁；(3)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)合并其他疾病如患有青光眼、严重泌尿系感染、泌尿系畸形、肾脏疾病、尿崩症、糖尿病、神经源性膀胱、脊膜膨出或脊髓损伤等系统疾病以及其他存在以上系统疾病的病例；(2)近1个月内有应用去氨加压素或中药治疗史；(3)治疗过程中发生严重不良事件(如对所用药物过敏者)。

1.5 治疗方法 两组患儿在治疗开始均予以生活训练指导，包括生活方式指导、唤醒训练、日间自主排尿功能训练等，在生活训练基础上，西医治疗组患儿应用去氨加压素(辉凌国际制药(瑞士)有限公司)睡前1小时口服，每次0.2 mg，服药前1小时至次日晨起应严格限水。4周为1个疗程。中西医结合组患儿为在西医应用去氨加压素治疗基础上联合应用中药汤剂和耳穴揿针贴敷外治法，以健脾益肾为基本治则，口服中药汤药组方为：桑螵蛸、益智仁、芡实、木瓜、茯苓、黄柏、金樱子肉各10 g，肉桂、银杏各6 g，炙麻黄3 g，山药12 g。每剂煎液200 mL，分两次日间服用，每日2次，饭后半小时服用，4周为一个疗程复诊。辨证加减：痰湿内蕴者加菖蒲、远志、胆南星；便溏者加用茯苓、鸡内金；多汗加煅牡蛎、浮小麦；下焦湿热者加炒栀子、车前子。穴位外治治疗为一次选取一侧耳部穴位，左右耳穴隔日交替，同时联合腹部腧穴进行贴压，24 h更换一次，30 d为1个疗程，耳穴取肾、膀胱、神门穴，体穴取气海、关元、双侧天枢穴。

1.6 观察指标 1月后复诊，观察临床疗效、中医证候改善情况和治疗期间的不良事件。

1.7 疗效判定标准 (1)显效：觉醒情况明显好转，能够自醒排尿，治疗后遗尿频数与治疗前月均相比减少≥90%；(2)好转：较前容易叫醒，治疗后遗尿频数与治疗前相比减少≥50%；(3)无效：治疗后遗尿频数与治疗前相比减少<50%[7]。规定疗程未结束而患儿出现了过敏反应、严重不良事件或严重并发症者，应当终止试验，但已完成疗程者应统计疗效。

1.8 中医证候改善情况 主要依据患儿小便次数、食欲情况、面色、脉象、舌苔五方面改善情况进行判断。(1)明显好转：患儿以上五方面至少3项中医证候明显改善，临床观察夜间小便频数明显减少，食欲改善，面色好转，舌苔淡白，脉和缓有力；(2)好转：患儿以上五方面至少一项中医证候明显改善；(3)无好转：患儿以上五方面中医证候均无明显改善。

1.9 统计学方法 应用SPSS 20.0软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验、Fisher精确概率法；等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

入组后，西医治疗组治疗未满1个月中途自行退出3例；中西医结合组退出1例，按计划完成疗程复诊随访63例，西医组32例，中西医结合组31例。

2.1 两组临床总有效率比较 见表1。

表1 两组临床总有效率比较[n(%)]

表1结果表明，两组临床总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组患儿中医证候改善情况比较 见表2。

表2 两组患儿中医证候改善情况比较[n(%)]

注：与西医治疗组比较，aχ2=11.295，P<0.05。

表2结果表明，中西医结合组中医证候改善好转率明显好于西医治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 安全性比较 两组治疗期间均未发现明显的药物相关不良反应。

3 讨论

目前医学研究认为儿童遗尿症是生理性发育迟缓的一种表现，临床除夜间遗尿症状以外，可同时伴有多方面发育延迟的证候，影响患儿生活质量及身心健康，故需要早期干预，改善预后。国外已制定遗尿症诊疗指南，国内也于2014年新出版《中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识》[5]，其中均将人工合成抗利尿激素(去氨加压素)作为一线推荐的治疗方案，该药主要作用机制是改善遗尿儿童夜间多尿问题，药物针对性强，作用时间短，有效率达70%，但在临床应用时存在停药后复发、药物副作用及依从性差等问题，也影响远期缓解率[8]。

我国传统中医治疗小儿遗尿症历史悠久，经过数百年临床实践已积累了丰富的理法方药诊疗经验。早在《素问·宣明五气论》[9]中已有“膀胱不约为遗”的记载；《甲乙经》[10]中也指出“虚则遗溺”；《诸病源候论》[11]指出“遗尿者，此由膀胱有冷，不能约于水故也”；《幼幼集成》[12]指出：“此皆肾与膀胱虚寒也”；《金匮翼》[13]指出“肺脾气虚，不能约束水道而病不禁者”。闫慧敏老师所带领的中医团队经过传承几代儿科中医专家在小儿遗尿症诊治方面的诊疗经验和学术思想，经过临床实践已形成一套完整的儿童遗尿症中医诊疗辨证理论体系。著名儿科老中医刘韵远教授认为遗尿症多属肾虚脾弱之症，主张补脾实土以存水；首都儿科国医名师陈昭定教授认为遗尿症主要为肾及脾的功能异常所致[14]。肾主水，脾为水之制，肾阳不足虽为根本，但水湿的运化有赖于气的推动和蒸散。由此可见，小儿遗尿症体虚为主要体质特征，常见脾肾阳虚型。其临床可不仅表现为遗尿症状，还常常伴有脾胃功能失调、发育迟缓、日间排尿失约、睡眠觉醒障碍等多系统问题[15]，故我院中医传承名老中医治疗遗尿理论思想，治则以健脾益肾为基础，再根据患儿病情和体质变化进行改进和临证加减。既往应用经验显示，与西药治疗相比较，中医药治疗不仅缩尿止遗，改善遗尿证候，同时可以健脾、固肾、益气、健脑、促醒，调整五脏功能失调，进而改善患儿饮食、二便、精神状态等整体体质。

此外中药联合针灸治疗包括针刺、艾灸、耳穴压豆、推拿等外治法等，国内有研究应用王不留籽贴压耳部穴位治疗儿童遗尿症，总体有效率为95%。皮肤穴位埋针法在辨证论治基础上取穴，通过针刺耳穴、身体腧穴，来达到疏通经气、调整患儿脏腑功能的目的，有研究发现其作用机制可能是通过刺激一些神经化学物质(如β内啡肽、脑啡肽、5-羟色胺)的释放而起作用。本研究中皮肤穴位揿针贴敷法为，该治疗方便、作用时间长，局部损伤小、不影响正常活动生活，易于操作，容易被患儿接受(家长可在家中按医生指定部位和方法操作完成)。相对于王不留籽压穴治疗，埋针疗法对刺激穴位效果更好，且可以对穴位产生持久刺激[16-17]。

本研究运用闫慧敏老师在实际治疗中都应针对儿童遗尿症证候和病因病机判断证型，辨证求因，审因论治。结合多年临床门诊接触的遗尿患儿特点及诊疗经验，总结出小儿遗尿症常见症候类型脾肾阳虚证的基础用药以健脾益肾、温补肾阳为治则进行临床诊治，疗效显著。通过本研究结果显示采用中西医结合治疗组与西药治疗组比较在遗尿症状总有效率虽然没有显著性差异，但中西医结合组显效率、好转率均高于较西药治疗组；同时研究表明联合中医辨证治疗施以中药治疗辅助穴位贴敷治疗对遗尿症儿童脾肾阳虚中医证候改善有显著疗效，可有效提高遗尿症患儿整体体质，且依从性好，无不良事件发生。因此可以初步推断中西医结合治疗不仅能够短期内改善遗尿症状，同时对改善患儿各脏腑功能有显著效果，这也将会对遗尿患儿身心健康发育、远期预后有积极作用。本研究同时存在不足，总入组患儿例数较少，且观察时间较短，未能完整检验两种治疗方法的远期疗效与安全性，还需要进一步追踪观察随访研究，以指导临床实践。