关丽君

2015年，我国出台了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，分级诊疗模式逐渐开展，各省份均制定了相应的实施政策，逐渐开展分级诊疗模式，以达到缓解看病难、看病贵的目的。分级诊疗体系是以提高效率、降低医疗负担为目标，根据各医疗卫生机构的功能定位，结合疾病的轻重缓急、治疗的难易程度将医疗资源进行分级整合，以达到改变当前无序就医流程的目的，尤其是需要长期康复治疗的患者，更需要分级诊疗体系合理安排治疗。本研究以脑性瘫痪(简称脑瘫)患儿为研究对象，该类患儿的疾病虽呈非进行性发展，但其运动障碍及姿势的异常是长期存在的，由于脑瘫患儿康复治疗的周期长，治疗费用高，给家庭和社会带来沉重的负担。国外现代康复理论和实践证明，有效的康复训练能够减轻患者的肢体残疾，加快康复进程，减少潜在的护理费用，节约社会资源[1]。随着分级诊疗的实施，小儿脑瘫康复已经进入到社区康复模式[2]，虽然脑瘫康复覆盖面已遍及所有省市自治区，但各地发展不均衡，三级康复服务网络尚未健全，社区康复数量不足，难以通过社区康复弥补机构康复的不足。因此，本研究以脑瘫患儿为研究对象，探究规范化三级康复治疗的治疗效果，以探索一项适合小儿脑瘫的、经济有效的康复分级诊疗策略。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年10月至2018年10月沈阳市儿童医院康复科收治住院的小儿脑瘫患儿140例，按随机数字表法分为观察组和对照组各70例。观察组中男39例，女31例；年龄1.5～10岁，平均(4.52±1.15)岁；按照粗大运动功能分级(GMFcs分级)方法分为五级，Ⅰ级11例，Ⅱ级20例，Ⅲ级15例，Ⅳ级14例，Ⅴ级10例；痉挛型49例，不随意运动型6例，混合型15例。对照组中男36例，女34例；年龄1.5～10岁，平均(4.48±1.23)岁；GMFcs分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级19例，Ⅲ级15例，Ⅳ级12例，Ⅴ级11例；痉挛型51例，不随意运动型7例，混合型12例。两组患儿在性别、年龄、GMFcs分级、临床分型方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件》中脑瘫的诊断标准[3]。

1.3 纳入标准 (1)符合脑瘫的诊断及分型标准；(2)年龄1.5～10岁；(3)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)神经遗传代谢性疾病等进行性疾病所致的中枢性运动障碍者；(2)智力极重度障碍、有孤独症倾向等不能配合评估者。

1.5 康复治疗方法

1.5.1 对照组 采取常规康复治疗，包括运动疗法、作业疗法、语言训练、高压氧、经颅超声、针灸、按摩、理疗等，根据患儿的病情及家长的意愿选择康复治疗项目。

1.5.2 观察组 根据GMFcs分级采用三级康复方案，一级(GMFcs分级Ⅰ级):指导家长进行家庭康复，定期随访。二级(GMFcs分级Ⅱ级、Ⅲ级):给予运动疗法、作业疗法、按摩等康复训练，加以理疗、经颅超声等物理疗法。三级(GMFcs分级Ⅳ级、Ⅴ级):在二级康复治疗的基础上增加减重步态训练、营养神经药物、高压氧、肉毒素等治疗。两组患儿的疗程均为1个月。

1.6 观察指标

1.6.1 粗大运动功能评分 所有患儿均采用粗大运动功能测试量表[4]在治疗前与治疗后进行评估，量表分为5个功能区共88项，A区：躺和翻身(17项)，B区：坐(20项)，C区：爬和跪(14项)，D区：站(13项)，E区：走、跑和跳(24项)。每项采用4级评分法：0分：无法完成动作；1分：动作完成<10%；2分：动作完成10%～99%；3分：动作完成100%。每个功能区均可独立进行评估。

1.6.2 治疗总成本 患儿治疗的总成本包括：(1)直接医疗费用：包括门诊检查费、康复治疗费、辅助支具费用；(2)直接非医疗费用：治疗相关的交通费、家属的住宿费、特殊饮食费、陪护费和其他相关直接非医疗费用；(3)间接费用：患儿家属因陪护损失的工资。

2 结果

2.1 两组治疗前后粗大运动功能评分比较 见表1。

表1 两组患儿治疗前后粗大运动功能评分比较分)

注：与对照组比较，at=3.131，P<0.05；与治疗前比较，bt=13.859，9.633，P<0.05。

表1结果表明，治疗前两组患儿粗大运动功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患儿评分均较治疗前提高，且观察组患儿评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患儿治疗总成本比较 见表2。

表2 两组患儿治疗总成本比较元)

注：与对照组比较，at=24.825，30.552，36.343，P<0.05。

表2结果表明，观察组患儿的直接医疗费用、直接非医疗费用、间接费用均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

2015年我国开始提出“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式[5]，各省逐渐根据分级诊疗原则开展相应的诊疗政略。脑性瘫痪相对其他疾病而言，具有病程长、预后差、费用高、负担重等特点[6-7]，因此，如何优化康复治疗方案、减轻家庭及社会负担对于脑瘫患儿而言意义重大[8-10]。自从分级诊疗模式开展以来，逐渐应用于各疾病的诊疗中，而在小儿脑瘫领域却应用甚少，因此，建立并完善小儿脑瘫分级诊疗制度，合理分流脑瘫患儿到不同级别医疗机构治疗，有利于实现脑瘫患儿的全面康复。在本研究中，分别运用两种康复模式进行康复治疗，观察组的临床疗效高于对照组，提示常规康复模式和三级诊疗康复模式均能改善患儿的大运动水平，但观察组更佳。本研究还对入组患儿在住院期间的费用进行研究，结果显示观察组患儿的费用明显低于对照组，提示三级诊疗康复模式能够降低康复费用，进一步缓解家庭及社会经济压力。在脑瘫患儿承担的总费用中，直接医疗费用大部分属于住院费用，可以通过医保报销，患儿家属只需自付一定比例费用，而包括治疗相关的交通费、家属的住宿费、特殊饮食费、陪护费、患儿家属的误工费等直接非医疗费用和间接费用，均需要患儿家庭自费承担。对照组患儿无专门的康复治疗计划，如根据GMFcs分级提示需要二级、三级康复治疗的患儿，由于经济拮据的、自费比例高等原因放弃二级、三级康复治疗，直接选择一级康复治疗或依靠家庭康复治疗，则导致康复治疗效果差，使康复治疗时间延长，严重影响患儿的生活质量，脑瘫患儿并发症多，将花费更多的治疗费用。如仅需要一级康复治疗的患儿家庭经济宽裕的、医保报销比例高，更愿意选择在三级医院住院进行综合康复治疗，则会增加康复费用，与仅行一级康复治疗相比临床疗效无明显差别，增加经济压力。因此本研究以GMFcs为分级标准进行分级，有利于合理分配康复治疗项目，避免了浪费有限的康复资源。

因此，构建小儿脑瘫规范化三级康复治疗的分级诊疗模式，不仅可以充分利用各级医院的康复资源，有效促进患儿神经功能恢复，而且可以使治疗成本效益最大化，减轻患儿的经济负担，是一项值得推广的、经济有效的小儿脑瘫规范化三级康复分级诊疗策略，也符合现阶段医改的要求。