单娟萍 龚淑文 王时敏 牟利军

Gitelman综合征（GS）是一种常染色体隐性遗传的肾小管疾病，也是常见的遗传性低钾血症的病因之一，其全球发病率约为2.5/10万，主要临床表现为低钾血症、低镁血症、低钙尿症、正常或偏低的血压以及激活的肾素-血管紧张素-醛固酮系统[1]。该病主要是由SLC12A3基因突变，造成其编码的肾脏远曲小管噻嗪类利尿剂敏感的Na+/Cl-共同转运子（sodiumchloride cotransporter，NCC） 出现失活性突变所致。GS患者的临床表现具有多样性，部分患者可仅表现为乏力等症状，因此容易漏诊或误诊。低镁血症与低钙尿症是GS区别于Bartter综合征的重要特点，但近来发现，少数GS患者血镁正常。基因筛查是目前确诊GS的金标准[2]，但基因检测技术复杂，费用昂贵，灵敏度有限[3]；而氢氯噻嗪试验简单易行，费用低廉，灵敏度与特异度均较高，有助于对GS的临床诊断，在没有条件完成基因分析时尤其适合。笔者介绍绍兴市人民医院肾内科收治的1例血镁正常的GS患者，以供同行参考。患者 男，28岁。因“反复乏力1年，发现血钾偏低3个月”于2017年9月11日收住入院。患者1年前无明显诱因下感到乏力、纳差，偶有恶心、呕吐，有多饮、多尿，嗜盐，无明显夜尿增多，曾煎服中草药2个月（具体不详）无明显缓解，3个月前患者感胸闷、背部疼痛、头晕，无头痛，无发热，无腹痛、腹泻等不适，急诊入院查血钾偏低，给予氯化钾口服等对症处理后好转。1个月前患者出现腹泻、恶心，无呕吐，体重减轻，就诊于他院，肠镜检查未见异常，胃镜检查示糜烂性胃窦炎，血生化检查示血钾2.95mmol/L，血肌酐100μmol/L。为进一步诊治，拟“低钾血症”收住入院。患者既往史、个人史无特殊，无特殊药物、毒物接触史；发育正常，已婚未育；父母非近亲结婚，身体健康，家族中无类似疾病史。体格检查：体温36.8℃，血压128/86 mmHg，心率93次/min，呼吸20次/min，体重80kg，身高 174cm，BMI 26.43 kg/m2；神志清，心、肺、腹部未见明显异常，四肢肌力、肌张力正常，四肢活动自如；肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射存在；病理征阴性。辅助检查：（1）血常规未见异常；（2）血生化：白蛋白43.3g/L，球蛋白22.4g/L，肾小球滤过率86.5ml/min，血肌酐101.3μmol/L，尿 酸 543.2 μmol/L， 钾 3.0 mmol/L，钠142.8mmol/L，氯100.3mmol/L，钙2.43mmol/L，镁 0.81mmol/L，无机磷 1.21mmol/L；（3）同步 24h 尿：尿量 2 638ml，蛋白 65.69mg，钙0.58mmol，钠 212.36 mmol，氯 203.13mmol，钾 34.87mmol；尿钙 /尿肌酐0.03mmol/mmol；（4）尿常规：pH 值 7.00，比重 1.015，蛋白质、红细胞阴性；（5）血气分析：血pH 7.477，PaCO237.9 kPa，实际碳酸氢根浓度27.4mmol/L，实际碱剩余 3.8mmol/L；（6）醛固酮（立位）：129.3 pg/ml（正常值50～313 pg/ml），血浆肾素活性（立位）：7.05ng/ml/h（正常值 1.45～5.00ng/ml/h）；（7） 心电图检查：窦性心律，QTc 390 ms；（8）泌尿系统B超、双侧肾上腺CT检查：未见明显异常。

患者虽然有肾性失钾，血压正常，代谢性碱中毒，低钙尿症，肾素激活，但血镁正常，不符合典型GS临床表现，故行氢氯噻嗪试验以检测远曲小管NCC功能。氢氯噻嗪试验提示患者使用氢氯噻嗪后，氯离子排泄分数较使用前升高0.901%，小于诊断界值2.3%，故判断该患者NCC对氢氯噻嗪反应功能丧失。为了进一步确定诊断，采用二代测序法对该患者的外周血单核细胞行基因检测，被检测的相关基因包括SLC12A1、KCNJ1、BAND、CLCNKA、CLCNKB、UMOD等。该样本检测到SLC12A3基因有1个杂合突变：c.1456G＞A（编码区第1 456号核苷酸由鸟嘌呤变异为腺嘌呤），导致氨基酸改变p.D486N（第486号氨基酸由天冬氨酸变异为天冬酰胺）（图1），为错义突变。该变异不属于多态性位点，在人群中发生频率极低。经家系验证分析，患者父亲该位点杂合突变（图2），患者母亲该位点无突变。为了进一步寻找第2个突变位点，患者基因进行了多重连接探针扩增技术（MLPA）分析，但未找到大片段的重排或缺失突变。

治疗：患者联合使用螺内酯20mg 2次/d、氯化钾缓释片2g 2次/d口服，目前血钾维持在正常低限水平，无乏力等不适感，随访中。

图1 患者SLC12A3基因携带1个c.1456G＞A（p.D486N）杂合突变

图2 患者父亲SLC22A12基因携带1个c.1456G＞A（p.D486N）杂合突变

讨论 该患者为青年男性，慢性病程，临床表现为反复乏力，头晕。患者血压正常，血液检查示低血钾、低血氯、代谢性碱中毒、血镁正常、肾素激活，尿常规检查示肾性失钾、低尿钙。除了没有低镁血症外，该患者符合Gitelman综合征。氢氯噻嗪试验提示患者NCC功能丧失，基因分析提示SLC12A3基因有1个杂合突变，进一步MLPA分析未找到大片段病变。综合患者临床表现、辅助检查、氢氯噻嗪试验以及基因分析结果，患者可以诊断为血镁正常的GS。

经典型Batter综合征与GS的临床表现与实验室检查结果相似，鉴别较为困难，主要区别在于GS起病较晚，一般在3岁后，有低镁血症与低钙尿症。而该患者起病较晚，尿钙水平偏低，与GS更为相符。既往认为，GS患者均有低镁血症，近来的研究发现，GS中血镁正常者并不少见。与存在低镁血症的GS患者相比，血镁正常的GS患者临床表现、电解质紊乱、代谢性碱中毒以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活等情况更轻，对氢氯噻嗪试验的反应更强；血镁正常的GS患者中，肾脏组织TRPM6蛋白表达接近正常，而有低镁血症的GS患者表达明显下降。基因分析结果表明，血镁正常的GS患者SLC12A3基因突变位点编码的相应NCC氨基酸更多位于细胞内区域。因此，有理由认为血镁正常的GS是表现较轻的一种GS亚型。

GS由SLC12A3基因突变所致，1966年Gitelman等[1]首次报道GS至今已发现的SLC12A3基因突变类型共有443种，其中包括错义突变及无义突变280种，缺失突变71种，剪接位点突变59种，插入突变32种和复杂的基因重组1种[4]。该患者测出SLC12A3基因有1个杂合突变。人类基因突变专业版数据库（HGMD）已报道其与GS有关[5]。患者父亲该位点杂合变异，母亲该位点无变异。该位点为疑似致病性变异。GS呈常染色体隐性遗传，理论上纯合或复合杂合变异才能致病。一代与二代测序只能检测微小的基因突变（点突变、微小缺失或重复），灵敏度仅为40%～70%，特异度90%～100%，联合MLPA检测，可将灵敏度提高至80%，但仍有15%～20%只找到一个致病突变[3]。原因在于另外一个突变位点可能位于包括内含子的调节区域，或者由未知的引起失盐性肾小管疾病的基因突变所致，但未包括在目前检测的panel内等[6]。虽基因检测为金标准，但其缺点为灵敏度偏低，检测技术复杂，费用高；而氢氯噻嗪试验在诊断GS中的灵敏度与特异度均较高，国外报道分别能达到93%、100%[7]，国内分别为 88%、100%[8]。氢氯噻嗪试验简单易行，对实验室设备要求不高，安全性高，因此可在欠发达地区推广功能试验，以提高对该病的诊断率，减少漏诊、误诊。而且氢氯噻嗪试验能缩小基因检测筛查范围。对于该患者，虽然联合了二代测序与MLPA两种基因检测方法，仍然只找到一个杂合突变位点，但因为该患者的氢氯噻嗪试验提示NCC功能丧失，因此虽然该患者血镁正常，只有1个SLC12A3基因杂合位点突变，临床仍认为该患者的最终诊断为GS。

当患者确诊为GS后，需及时进行治疗，其中补钾、镁为最基本的治疗方法。既往的研究发现，螺内酯可能会改善GS患者的低钾水平[9]。同样，依普利酮也可有效的改善GS患者症状[10]。除此之外，阿米洛利和氨苯蝶啶也被证实可通过选择性阻断肾小管上皮细胞的NaCl离子通道，抑制醛固酮敏感的钠-钾转运体，从而具有保钾作用[11]。有报道称Aliskiren（一种直接肾素抑制剂）可作为一种安全有效的治疗药物用于GS患者的治疗[12]。然而，由于血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）有降血压作用，因此目前不建议将其用于治疗GS患者。另有新的治疗观点为应用分子伴侣技术纠正突变蛋白质[13]。该例患者联合使用螺内酯、氯化钾缓释片，目前血钾维持在正常低限水平。

综上所述，临床应提高对这种血镁正常的亚型GS的认识，以免漏诊、误诊；相比较于基因检测，氢氯噻嗪试验简单易行，费用低廉，对GS诊断的灵敏度与特异度均高，适合在基层医院或贫困地区开展。