潘治平 金婧 蔡珂 沈锋 崔焌辉

出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC）是功能性便秘中最常见的类型[1]，主要表现为有便意但排便费力、排便不尽，可合并肛门坠胀、疼痛等。OOC通常被认为是一种不适应行为，可通过行为动作、肛门直肠挤压或放松训练来解决。根据罗马Ⅳ便秘诊断标准[1]，OOC分为两种亚型，即直肠无力型便秘（盆底松弛型便秘）与盆底失弛缓型便秘。生物反馈治疗是OOC患者的首选治疗方法，在临床上被广泛应用[2]。但对于不同类型的OOC，生物反馈治疗的功效仍然存在争议，且与其发病机制或学习障碍有关[3]。本文对OOC盆底松弛型、失弛缓型等两种亚型的患者进行生物反馈治疗，观察并比较其疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年8月至2018年8月在浙江省立同德医院肛肠外科就诊的60例OOC患者为研究对象。纳入标准[4]：（1）符合罗马Ⅳ便秘诊断标准；（2）经钡灌肠和（或）肠镜检查排除结直肠和肛门器质性疾病；（3）经排粪造影及结肠传输试验证实为OOC。排除标准：（1）既往有腹部手术史或骨盆区外伤史；（2）巨结肠或巨直肠；（3）保守治疗后症状缓解；（4）患有全身性疾病。其中盆底松弛型便秘患者36例，为松弛型组；盆底失弛缓型便秘患者24例，为失弛缓型组。松弛型组男17例，女19 例；年龄（60.28±3.79）岁；病程（5.56±0.41）年；生物反馈治疗（15.83±0.83）次。失弛缓型组男8例，女16例；年龄（52.71±3.43）岁；病程（4.54±0.69）年；生物反馈治疗（14.58±1.04）次。两组患者性别、年龄、病程、生物反馈治疗次数等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准 根据美国胃肠病学院指南[5]，（1）盆底松弛型便秘的诊断标准：在肛门括约肌和盆底肌肉适当或不适当收缩的情况下，采用测压法测量直肠推力不足者；（2）盆底失弛缓型便秘的诊断标准：有足够直肠推力的情况下，采用盆底表面肌电图或测压法测量盆底肌不协调收缩者。

1.2.2 生物反馈治疗 对于生物反馈治疗的最佳治疗持续时间，目前尚无公认的指南[6]。使用生物刺激反馈仪（SA9800，南京伟思瑞翼公司生产）对两组患者进行生物反馈治疗，30min/次，5 次/周，共治疗 2～4 周。在训练过程中，嘱患者右侧卧位，将固态导管和电极润滑后缓慢插入患者肛管括约肌处；将导管和电极与主机相连，使用软件以简单图形格式来显示肛管收集的数据；患者通过收缩、放松盆底肌肉，可上下移动信号水平指示器；指导患者对盆底肌肉活动变化保持意识的同时，尽可能将信号水平保持在正常的肌电活动轨迹范围内。

1.2.3 盆底肌电图检查 治疗前后对两组患者进行盆底肌电图检查。Glazer盆底表面肌电评估是通过软件程序指导，采集并分析盆底肌群进行一系列收缩、放松指令时的肌电信号，从而对整个盆底肌的快、慢肌功能进行评估。观察指标包括测试前基线、快速收缩平均波幅、快肌放松时间、持续收缩平均波幅、耐久收缩平均波幅、测试后基线，见图1。

图1 Glazer盆底表面肌电评估方案（a：前基线；b：快速收缩；c：持续收缩；d：耐久收缩；e：后基线）

1.2.4 便秘症状评估 治疗前后使用改编自克利夫兰诊所开发的问卷评估患者便秘症状[7]。（1）粪便性状评分：Bristol 4～7型为 0分，Bristol 3型为 1分，Bristol 2型为2分，Bristol 1型为3分；其中分型依据Bristol大便性状图谱，即分离的大便为1型，团块状为2型，干裂的香肠状为3型，柔软的香肠状为4型，软的团块为5 型，泥浆状为 6 型，水样便为 7 型，1、2、3、6、7 型为异常，4、5型为正常。（2）自发排便频率评分：排便间隔1～2d为0分，排便间隔3d为1分，排便间隔4～5d为2分，排便间隔5d以上为3分。（3）排便费力、排便不尽、肛门阻塞、肛门坠胀等4个项目进行0～3级评分：从未发生为0分，偶尔发生为1分，＞25%的排便期间发生为2分，＞50%的排便期间发生为3分。

1.3 统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件。计量资料用表示，两组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者盆底肌电图测量结果比较 松弛型组患者治疗后快速收缩平均波幅、持续收缩平均波幅、耐久收缩平均波幅均较治疗前明显升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而治疗前后测试前基线、快肌放松时间、测试后基线比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。失弛缓型组患者治疗后测试前基线、快肌放松时间、测试后基线均较治疗前明显下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而治疗前后快速收缩平均波幅、持续收缩平均波幅、耐久收缩平均波幅比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。比较两组患者盆底肌电图各项指标治疗前后的差值，结果显示松弛型组快速收缩平均波幅的差值大于失弛缓型组（P＜0.05），而测试前基线、测试后基线的差值均小于失弛缓型组（均P＜0.05）。

表1 两组患者治疗前后盆底肌电图测量结果比较

2.2 两组患者便秘症状评估结果比较 松弛型组患者治疗后排便费力、排便不尽、肛门阻塞、肛门坠胀评分均较治疗前明显下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；而治疗前后粪便性状、排便频率评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。失弛缓型组患者治疗后6项便秘症状评分均较治疗前明显下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。比较两组患者便秘症状评分治疗前后的差值，结果显示松弛型组排便频率、排便不尽评分的差值均小于失弛缓型组（均P＜0.05）。

表2 两组患者便秘症状评估结果比较（分）

3 讨论

OOC又称为功能性排便障碍，病因复杂，可能是多种盆底异常作用的结果，按临床症状可分为盆底松弛型便秘和盆底失弛缓型便秘。盆底松弛型便秘是一类以盆底松弛、直肠无力为特点的顽固性便秘，是盆腔脏器及其固定韧带松弛和盆腔腹膜位置下移过低导致的。尽管肛门括约肌松弛，但直肠内压力增加不足也会导致便秘的发生[8]。盆底失弛缓型便秘的生理机制是排便时无法协调腹部、肛门和盆底肌肉，或肛门外括约肌、耻骨直肠肌反常收缩导致肛门出口阻力增加。治疗OOC的方法很多，如肉毒杆菌毒素、经阴道修复、经直肠修复、经会阴修复和生物反馈治疗等，目前尚无标准的治疗方法。

美国胃肠病协会指南建议，通过生物反馈辅助骨盆底再训练来控制排便障碍[9]。生物反馈疗法是一种基于仪器的“操作性条件反射技术”，旨在训练患者充分协调腹部和盆底肌肉来恢复正常的排便模式[10]。一些中心专注于增强直肠感觉、知觉，但无明显增加治疗益处的证据[11]。早在1987年，生物反馈就开始用于排便障碍的治疗，此后研究表明它较泻药、肌肉松弛剂和安慰剂更有效，且有效性持续至少12个月[14]。然而，生物反馈治疗后患者便秘改善的差异很大，重要的临床特征和肛门直肠生理特征与治疗结果有关。最近研究表明，OOC各亚型患者的肛门直肠压力及直肠感觉不同，这些因素可能预示着各亚型患者从生物反馈训练中获益也不同[3]。目前很少有比较OOC不同亚型疗效的研究，生物反馈治疗在改变排便推力方面是否与改变排便协同紊乱同样有效，目前尚不清楚[12]。本文对盆底松弛型与失弛缓型两种亚型OOC患者采取生物反馈治疗，同时比较了两组疗效。

OOC是一种慢性疾病，除非采取行为干预来纠正潜在的功能障碍，否则将持续存在；而生物反馈治疗能有效逆转OOC潜在的功能障碍。本文盆底肌电图测量结果显示，生物反馈治疗后两组患者肛门直肠功能明显改善。在正常排便期间，肛门括约肌和耻骨直肠肌松弛、腹部和直肠收缩产生推力，以排空粪便。基于两种亚型OOC患者的肛门生理功能不同，两组指标的改善程度亦有差异。治疗后，松弛型组3种收缩波幅均有所升高，这表明生物反馈治疗能增加松弛型患者快肌及慢肌纤维的强度、耐力和支持力。对于盆底失弛缓型便秘患者，生物反馈治疗能缓解其盆底肌肉异常的高张力，并使肌肉弹性恢复、肌电过度活动状态好转。通过两组间比较，发现松弛型组患者在快肌收缩功能的恢复方面更好，而失弛缓型患者生物反馈治疗后，能促使盆底肌趋向于正常的放松。

评估两组患者便秘症状，结果发现粪便性状、排便频率仅失弛缓型组患者治疗后有所改善，而其余4项便秘症状两组患者治疗后均有所改善。两组间治疗前后评分差值比较，发现失弛缓型组排便频率、排便不尽改善更明显。提示生物反馈治疗对盆底失弛缓型便秘患者的症状改善优于盆底松弛型便秘患者。Shim等[13]研究表明，粪便硬度、参与意愿、直肠压力等与症状改善有关。硬便是失弛缓型便秘的特征性表现[14]，而生物反馈治疗可改善协同失调，可能提高粪便排空效率；Yu等[15]亦报道了相似的结果。同时，异常的直肠高压可能是盆底失弛缓型便秘的一个特征，类似于Rao等[16]描述的Ⅰ型协同障碍（力排时直肠压力增高，肛门括约肌压矛盾升高）。以上可能是生物反馈治疗对盆底失弛缓型便秘患者疗效更佳的原因。由于生物反馈治疗起效慢且风险低，临床上可对盆底松弛型便秘患者提供额外的治疗，促使其对生物反馈治疗作出反应。

综上所述，生物反馈治疗对OOC盆底松弛型、失弛缓型患者均有明显效果，其中盆底失弛缓型便秘患者更适合生物反馈治疗。