甘 霖，谭旋宇，黄 朔，朱万安，姜 威，荆孝忠，董 铭，于 澎

目前，非增强头部CT平扫为静脉溶栓治疗前的首选快速检查方式，但其很难发现颅内动脉瘤的存在，因而在脑梗死静脉溶栓治疗患者中，绝大多数合并的颅内动脉瘤为静脉溶栓治疗后经CTA、MRA或DSA等检查发现。本文将介绍1例通过普通CT平扫发现可疑动脉瘤，后经CTA确诊为大脑前动脉动脉瘤的病例，本文将重点讨论在静脉溶栓过程中发现动脉瘤之后应采取的措施，并进行文献复习。

1 临床资料

患者，男性，63岁，以右侧肢体活动不灵2 h就诊于我院。患者缘于入院前2 h无明显诱因出现右侧肢体活动不灵，表现为右上肢不能持物，右下肢不能行走，为求诊治，就诊于我院。 既往：脑梗死病史3 y，吸烟史20 y，平均10支/d，饮酒史20 y，平均150 g/d。查体：血压136/82 mmHg，心率85次/分。神清，不完全运动性失语，双侧瞳孔等大同圆，直、间接对光反射灵敏，视力及视野正常，眼球各向活动可，右侧轻度中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力3级。右侧肢体肌张力略高。右侧腱反射略亢进。左侧共济及双侧深浅感觉查体未见明显异常，右侧Babinski征阳性，Kernig征阴性。

行头部CT检查示左侧颞叶稍低密度影。我们同时发现患者胼胝体区与大脑镰交界处类圆形稍高密度影(见图1A)，即考虑到动脉瘤的可能性。大脑镰附近虽然是钙化的好发部位，但该类圆形影像的密度明显低于钙化的影像特点，我们随后紧急行头部CTA检查，证实为左侧大脑前动脉动脉瘤(见图1B、图1C)。实验室检查：血常规、凝血常规、生化、心电、心肌损伤标志物、BNP均未见异常。尽管患者血常规、凝血常规均在正常范围，谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益后，我们和家属达成一致意见，没有选择静脉溶栓。

2 讨 论

合并未破裂颅内动脉瘤的急性脑梗死患者来诊时，临床难以发现动脉瘤且相关研究报道较少，因此对于此类患者采用静脉溶栓治疗的安全性一直存在争议。

理论上来讲，rt-PA对血管内皮基膜的完整性具有破坏作用，故静脉溶栓治疗可能增加颅内动脉瘤破裂的风险[1，2]，有研究显示，由于rt-PA选择性地激活闭塞血管的纤溶酶原，若动脉瘤与梗死部位为同一血管区域，动脉瘤破裂出血的风险增加[3]。本文所述为急性缺血性脑卒中患者，发病时间在溶栓时间窗内，NIHSS评分7分，在溶栓许可范围内，实验室指标也均在溶栓许可范围内，通过头部CT平扫我们首先发现大脑镰处可疑的动脉瘤影像，进一步行头部CTA检查证实为大脑前动脉动脉瘤，其直径为5.2 mm×3.7 mm，我们没有冒险行静脉溶栓治疗，而改用了更加温和的内科治疗方式。患者治疗10 d，肌力恢复良好出院，拟择期行动脉瘤相关手术。发现动脉瘤后，是否进行静脉溶栓，下面将详细讨论。

目前，未破裂的脑动脉瘤被认为是急性缺血性脑卒中静脉组织型纤溶酶原激活剂的禁忌证。这是由于理论上溶栓药物的使用引起动脉瘤破裂导致出血的风险增加，尽管这种风险是否具有显著性尚没有可靠的研究结果公布。许多中心正在使用脑血管成像作为急性缺血性卒中标准评估的一部分，这导致了偶然发现的动脉瘤在符合rt-PA溶栓条件的患者中数目增加。尽管还不清楚静脉溶栓是否增加了动脉瘤破裂的可能性，未破裂的脑动脉瘤的存在目前被认为是静脉rt-PA治疗的一个排除标准，临床医师经验性地认为，动脉瘤的存在一定程度上增加了溶栓后缺血性脑卒中患者的出血风险。换句话说，如果确定患者患有动脉瘤，在临床实践中应该接受一种更有安全系数的治疗而不是危险性更大的溶栓治疗。

多年来，对于合并动脉瘤的卒中患者能否在治疗指南和试验中接受溶栓治疗，存在着争论。早在1995年，The Nation Institute Of Neurological Disorders And Stroke rt-PA Stroke Study Group(NINDS)[4]和The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS)[5]认为动脉瘤不是溶栓的绝对禁忌证。1999年ECASS II[6]上提出对于有动脉瘤破裂病史的患者，静脉溶栓风险相对较高，但对于无动脉瘤破裂病史的患者，指南并未提及。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[7]及2014版[8]中关于rt-PA静脉溶栓的禁忌证并未包括动脉瘤，而2018版[9]中则将“未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤(<10 mm)”列为3 h内rt-PA静脉溶栓的相对禁忌证。即临床实践中需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益，并非绝对不能溶栓。

一项前瞻性观察研究及结合5个回顾性研究总共120例患者做出的Meta分析结果显示，合并未破裂颅内动脉瘤的急性脑梗死行静脉溶栓治疗并未增加出血风险[10]。有报道动脉瘤破裂风险与瘤体直径相关[11]，直径大于7 mm是动脉瘤破裂的高危因素[12，13]，但也有特例，如徐敏等[14]报道了1例脑桥梗死合并直径13 mm基底动脉瘤行静脉溶栓治疗后未见动脉瘤破裂出血。Zhang等[15]的研究指出合并≤3 mm颅内动脉瘤的急性缺血性脑卒中患者行静脉溶栓治疗并未增加出血风险。

基于目前的证据．我们仍难以准确评估静脉溶栓治疗导致颅内动脉瘤破裂的风险有多大。未来尚需大样本的前瞻性研究去证实合并颅内动脉瘤的脑梗死患者行静脉溶栓治疗的安全性。同时，在急诊工作中，如何通过有限的影像学资料识别出颅内动脉瘤的影像学特征并给予相应的处置也有待我们的进一步研究。

A.头部CT示胼胝体区高密度影；B.头部CTA示左侧大脑前动脉A3段动脉瘤；C.头部CTA图像显示动脉瘤直径为5.2 mm×3.7 mm

图1 患者入院后CT平扫及头部CTA