介入技术治疗重症静脉窦血栓2例报告及文献复习

2019-07-09陈忠军赵旭升范铁平祁恒旭

中风与神经疾病杂志 2019年6期

陈忠军, 赵旭升，范铁平，祁恒旭，李迪

颅内静脉系统血栓形成(cerebral venous and sinus thrombosis，CVST)是指由于多种病因引起的以脑静脉回流受阻导致颅内高压为特征的特殊类型脑血管病，在脑血管病中约占0.5%～1%。本病多数亚急性或慢性隐匿起病，其临床症状缺乏特异性，因而极易漏诊和误诊，部分CVST患者经规范抗凝治疗效果不佳[1～4]。我中心近期对2例经规范抗凝治疗后无效的重症CVST患者利用多侧孔微导管留置持续泵入尿激酶局部溶栓、solitaire支架取栓联合naiven中间导管抽吸血栓及球囊扩张成型术等开通治疗，并取得良好临床预后，现报道如下。

1 病例摘要

病例1：患者，男，57岁，因“头痛10余天，左侧肢体麻木活动笨拙1 d”入院，患者病史：就诊前10余天无明显诱因出现左侧眶周、左侧额颞部胀痛，可忍受，无恶心呕吐，口服止痛药症状可略有减轻，症状持续。入院当日晨起自觉左侧肢体麻木活动笨拙。外院CT：上矢状窦密度增高(见图1a)，为求进一步诊疗来我院。既往：高血压病史10 y。入院时查体：神清，略烦躁不安，查体配合，左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，肢体肌力5级(左侧自觉力弱)，轻瘫试验阴性，无偏身感觉障碍，左侧病理反射可疑阳性。NIHSS评分:5分；GOS评分：5分。入院后给予低分子肝素5000单位Q12 h皮下抗凝治疗。病情逐渐进展，24 h后加重至嗜睡，左侧肢体肌力0级，左侧病理反射阳性。NIHSS评分:22分；GOS评分：3分。DSA:上矢状窦缺如，下矢状窦显影不明显(见图1b)。全麻下，经右侧股静脉穿刺，经左侧颈静脉途径，应用5F Naiven中间导管于上矢状窦抽吸取出大量血栓(见图1c)，造影见上矢状窦中远端仍闭塞，将Rebar 18微导管头端制作为多侧孔导管(见图1e)置于上矢状窦闭塞段；经5F Navien及Rebar 18微导管给予尿激酶2万单位/h泵推(见图1d)。患者意识障碍程度逐步减轻，术后2 d患者查体：神清，问答合理，无明显头痛，左侧上肢肌力4级、下肢肌力3级，左侧病理反射阳性。NIHSS评分:4分；GOS评分：4分。改为低分子肝素5000单位Q12 h皮下抗凝治疗，术后7 d患者查体：神清，问答合理，无头痛，左侧上肢肌力4级、下肢肌力4级，左侧病理反射阳性。NIHSS评分:0分；GOS评分：5分。复查MRV：上矢状窦显影良好(见图1f)。出院后口服华法令抗凝治疗，随访3 m，GOS评分：5分，恢复良好。

病例2：患者，男，17岁，因“头痛加重伴意识障碍2 d。”入院，患者病史：患者连续于网吧沉溺于网络游戏10余天，入院前2 d开始出现持续性头痛，恶性呕吐，症状渐加重，并出现言语不清，右侧肢体无力，意识欠清，当地医院行头部CT，诊断为“脑出血”，为求进一步诊疗来我院，急诊以“脑出血”收入神经外科。既往：体健，无烟酒嗜好，否认滥用药物。入院时查体：昏睡，查体欠合作，双眼向左侧凝视，双瞳等大同圆，直径约2.5 mm，对光反射灵敏，眼底检查见双侧视乳头水肿，右侧肢体肌力约3级，右侧chaddock征阳性。NIHSS评分:21分。入院后血常规、尿常规、凝血常规、血沉、风湿3项、免疫5项、肝肾功能等化验结果均未见明显异常，影像学检查:头部CT:左侧颞枕叶大片低密度影，其中混杂多发片状高信号影，脑干受压(见图2a～c)。治疗过程：神经外科急诊行去骨瓣减压术，手术中发现Galen静脉血栓，考虑静脉窦血栓梗死后出血，术后给予抗凝、脱水降颅压治疗，5 d后患者意识障碍无好转，我科会诊给予DSA造影见：直窦、左侧横窦、乙状窦血栓形成，左侧颈静脉无血液回流(见图2d)。全麻下，经右侧股静脉穿刺，经左侧颈静脉途径，应用6F Naiven中间导管、Solitaire AB 6/30 mm支架反复支架取栓及经中间导管抽栓开通闭塞左侧横窦、乙状窦，取出大量血栓(见图2l)，造影发现，闭塞静脉窦再通，左侧颈静脉恢复引流，横窦与乙状窦交汇处局部狭窄，狭窄率约70%。使用Viatric 5/30 mm球囊于狭窄处加压扩张，残余狭窄率<50%(见图2e、f、h、i、k)。术后继续给予低分子肝素抗凝治疗，术后患者意识障碍程度逐步减轻，术后3 d患者神清，术后15 d患者查体：神清，反应略慢，言语略笨拙，右侧肢体肌力4级。GOS评分：4分，轻度残疾。出院后口服华法令抗凝1 m，随访9 m，GOS评分：5分，恢复良好。

2 讨论

CVST的治疗必须积极查找引起发病的可能病因，如各类感染性疾病、血液高凝状态、结缔组织疾病、自身免疫性疾病等，并给予原发病相应的积极治疗。而对CVST进行抗凝治疗的目的在于防止血栓扩展，促进血栓溶解，预防肺栓塞和深静脉血栓形成。虽然临床研究已证实抗凝治疗并不增加这些患者的颅内外出血风险，但仍有13.4%的CVST患者经规范抗凝治疗后症状不缓解或进一步加重。此外，对伴有血液成分异常的患者，如血小板增多症或高纤维蛋白原血症的患者，可能从抗血小板或降纤治疗中获益[5～7]。目前缺乏CVST患者溶栓治疗的随机对照试验，但越来越多的非对照病例研究提示局部溶栓治疗对CVST有肯定疗效[8～11]。对于少数经足量抗凝治疗无效且无颅内出血的重症患者，尤其是昏迷和深静脉系统血栓形成时，可谨慎在有监护条件下实施局部溶栓，最佳的药物种类、剂量和给药方式仍在探讨中。本文报道病例1患者，上矢状窦血栓负荷量大，在经中间导管抽吸减轻血栓负荷量后进行持续局部尿激酶溶栓治疗，取得了良好的临床预后。

对抗凝治疗开始后症状持续加重或经溶栓治疗出现新发症状性出血或入院时有意识障碍或严重颅内出血的CVST患者，在有神经介入条件的医院可以施行机械血栓碎取治疗。本文报道病例2患者就诊时已出现梗死后出血、脑疝，虽经去骨瓣减压、规范抗凝等治疗患者症状仍无好转，经取栓及静脉窦成型术治疗后闭塞静脉窦再通，引流恢复，预后良好。尽管机械取栓术可以迅速恢复静脉血流并改善神经功能，但对于其在CVST治疗中的地位尚有争议。目前认为，对于虽经其他方法积极治疗，但仍伴有严重神经功能缺损或恶化的CVST，可以考虑行血栓去除术。实验及临床研究结果显示，CVST行血管内治疗的时间窗以发病30 d内(急性和亚急性患者)为宜。自2015年以来solitaire支架已被广泛应用于急性脑梗死的机械再通治疗[12]。Solitaire支架具有良好的可塑性，支架具有闭合和开放网格的特殊设计，有利于取出血凝块、恢复血流。这种结构优势在CVST的治疗中也等到了体现。本报道病例2患者在治疗过程中不仅应用Solitaire支架取栓，鉴于患者血栓负荷量大，还应用naiven中间导管抽吸，球囊扩张解除局限性狭窄等复合技术手段个体化治疗以实现静脉窦闭塞有效再通。尽管目前临床证据只是基于回顾性的病例报告，但随着介入新材料及技术的进步，对于CVST机械取栓术的有效性和安全性，可进一步评估或许值得期待。