白丹 倪菁 刘碧波

【摘 要】随着社会的发展及医疗卫生事业的改革和升级，如何为社会培养输出高质量的医学生是我国医学高等教育关注的重要问题。延续多年的高校扩招增加了医学生的数量，但由招生规模扩大而引发的教学资源不平衡，教学模式落后或单一而导致的毕业生就业后岗位胜任能力不足是需要引起我们重视和思考的问题。本文以西安医学院为例，总结了 “卓越医生”培养教学实践改革的这几年里遇到的问题和经验，探讨“卓越医生”培养和有关进行基层医疗团队建设方面的建议。

【关键词】卓越医师；培养模式；教学改革

医学人才的培养模式在全球范围内都属于精英教育模式，我国从1999年实行高校扩招以来医学生毕业人数成倍增长，这一形势一方面补充了我国医学人才缺乏的现状，另一方面却使毕业生的质量出现下滑。2010年，应全球卫生形势要求，国际医学教育专家委员会提出了“卓越医生教育培养计划”，旨在通过教育教学改革，拔高医学生培养层次，以培养学生职业道德素养和临床实践能力为核心，以学生的岗位胜任力和职业责任心为培养目标来构建人文、理论、实践为一体的医学人才培养模式。这不仅是顺应高等教育国际化要求，也是我国卫生事业发展和卫生体制改革的必然要求。

西安医学院是省属的全日制本科院校，从2012年起成为我国教育部及卫生部“卓越医生教育培养计划”教育改革的第一批试点院校。学校的定位为面向基层培养和输送大批合格优秀的医学人才，帮助基层建立起优秀的医务人员梯队，因此学校对医学生的培养不仅有“卓越医生”试点，还有更加符合基层医疗需要的全科医学生培养点以及试点之外的大批仍在进行传统医学教学模式中的学生。近几年针对“卓越医生”教学改革取得了一些成果，但是大部分的毕业生还是面临很多问题，例如：就业后岗位胜任力下降，去基层服务的意愿不强，基层医疗岗位医生流失较多等。以下就这些方面分析其存在的问题并结合国际上对高素质医学人才培养的具体要求来进一步探讨医学教学模式改革的需要。

1.目前我国医学生教育中仍然存在的问题

1.1高校连续几年的扩招与相应医学教育资源不匹配

医学高校的招生规模过大，而相应的师资力量仍然薄弱，必然会导致医学教育质量的下降。从1999年我国实施高校扩招政策以来，临床医学专业招生人数年平均增长速度为9.6%，其中一些年份人数增加达到26.3%～38.5%。虽然一定程度上追加了教育资源和师资力量，但从现实中看还远远不能满足需要，生师比严重不足[1]。而临床医学专业是培养医生的摇篮，承担着治病救人的重要责任，任何一个培养环节的疏忽和不足都会导致毕业生质量的下降。据了解，各医学院校临床医学专业的毕业率都达到了95%以上，但执业医师资格考试的通过率一直不高，近几年甚至有下降的趋势[2]，有近1/3到1/2的毕业生不能按期通过国家执业医师资格考试，这只能说明我们的医学教育人才培养质量不高[3，4]。

1.2医学生主体的变化和其培养模式的相对滞后

目前的在校大学生多以“90后”居多，到2018年已经有不少“00后”进入高校，以90后为主体的大学生们在新的社会和时代背景下成长，他们个性鲜明，具有更强的独立意识和自我求真意识。学生主体的变化也对教学方式的更新和变化提出了新的要求。对学生主体而言，单纯的理论灌输和指令式操作使课堂显得枯燥乏味，很难调动学生主动学习的积极性[5]。也有一些学生在不断学习和了解中对不同专业之间的需求有了更深刻的认识和兴趣，希望能够跨专业和转专业，那么是否就需要我们借鉴国外的模式进行专业选择上的弹性管理，给予学生更多的自由选择权利，发挥学生最大的能动性，给他们更多时间和机会去选择真正有兴趣的专业和方向。而我国在医学生培养方面的教育改革总体来说可以分为三步，第一步是在新中国成立到改革开放初期，我们的教学模式主要是实现医生培养的规范化，第二步医学教育改革是在进入21世纪以后结合国际上提倡的以问题为导向的教学方法改革，稱为Problem-based Learning，课程设置和教学以问题为切入点，鼓励学生主动思考、学习。到目前，正在逐步探索并试行的第三步教学改革着力点为加强医学生岗位胜任力的培养，全面培养和提升医学生的综合素质[6]。但是在第二阶段的教学改革实施问题上仍然有局限性，近年来开展试点的院校分别设立了“卓越医生”试点班，给这些班级的学生进行相应教学资源的倾斜和教学模式的改革，引入“以问题为导向的学习”，帮助学生将各种学科知识进行整合，取得了一定程度上的进步，但是该项改革尚未能惠及大多数学生。对于试点外的大部分学生来讲，传统教学模式仍是他们的主要培养模式。

2.先进医学模式的探索：

在全球化背景下，医学教育的发展趋势就是注重医学人才培养的人性化，这是医学模式转化为生物-心理-社会医学模式的一个体现。但是在目前我国仍是以专科医疗实践为主，各种公立大医院、专科门诊体制、高技术医疗方针都是采取生物医学模式为基础。很少从心理和社会因素各方面去干预和治疗。医生和患者之间的粘合度较少，医患关系流动性大，缺乏长期沟通和信任的基础，病人的依从性降低，而医生由于对患者了解的局限性，其思维相对封闭。在欧美国家分级诊疗制度相对健全，有相对固定的家庭医生和社区卫生服务，各家庭医生对自己签约的家庭有固定的诊疗关系，长期的诊疗接触，使医生对患者家庭中个体的生活背景、社会背景、心理状态等变化情况更为熟悉，更有利于在医疗行为中做出正确合理的判断[7]。

随着当前社会的发展，各种慢性病，例如糖尿病、高血压、肿瘤等慢性病在患病人群中占据了大多数，而这些慢性疾病的发生与发展与疾病宣教预防的普及，患者的心理因素、社会因素等密切相关，需要真正实现生物-医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变。西方著名医生特鲁多的墓志铭上写到：偶尔是治愈，常常是帮助，总是去安慰。这正是给我们指出了现代医学的发展的方向。治愈是对医学专业技能的高要求，但是医学并不能治愈每一个病人或每一种疾病。医生常常要做的就是以自己的专业知识和背景去帮助病人，而安慰也体现了医学的一种责任，达到医患间的“共情”，是一种人性的传递，是真正的“以人为本”。因此，这样的医学模式需要医生不仅了解病人的病理生理过程，还需要进入病人的世界，了解病人的个性、背景、家庭关系以及特定的社会活动，关心病人的需要和期望。

3.先进医学模式的具体要求

分析生物-心理-社会医学模式的结构我们就不难得到以下对当前医学生培养教育中的要求：

3.1对医学生医德的养成和“共情”意识的培养

目前社会中有很多不良的价值观和风气，校园中的年轻一代也容易受到影响，各种医患矛盾的出现以及“伤医”事件频发，也会使医学生在面向临床专业选择和就业上出现“畏难”的情绪，不愿意去基层，不愿意选择工作强度大的科室，缺乏吃苦耐劳品质和甘于奉献的人道主义精神。这就需要在教学工作中因时制宜，在传授专业技能的同时进行人文主义教育，更加注重学生精神层面的成长。不仅要注重医学生对医德的认识和理解，还要培养学生的“爱伤”意识和“共情”意识，要将救死扶伤、医者仁心的观念与当前社会各种矛盾进行辨析，正确引导和帮助学生树立良好的人生观和价值观、道德观和职业观。在各种困难和利益面前能牢记使命，不忘初心。只有将自己的精神追求和道德素质提升到更高的精神层次，才更能激发学生拥有仁心仁术的潜能，从而在专业技能上面才会主动追求，做到精益求精。发挥道德和信仰的力量，让学生为成为更好的自己而努力。

3.2对医学生人际关系与沟通技巧的培养

在传统的教学模式中，医学本身的专业技能一直是考核和强调的重点，但是在新的时代中，在新的医学健康模式下，无论是培养精英型的“卓越医生”还是培养面向基层和社区的“全科医生”，都要求我们不能忽视沟通能力的培养。沟通能力是人进行一切社会活动的基础，更是医疗活动的基础。1999年成立的国际医学教育专门委员会（IIME），在其制定的本科醫学教育“全球最低基本要求”中，把沟通技能列为七大领域之一，可见国际医学教育界对医学生沟通能力培养的高度重视。从IIME对“沟通技能”的基本要求来看，医学毕业生应能够有效地进行倾听、口头和书面沟通，创造一个便于与病人、病人家属、同事、卫生保健人员和公众之间进行交流的环境。这说明“沟通技能”的培养并非仅仅局限在与病人或其家属的沟通上，而是拓展到培养医学生与其他卫生人员以及公众的沟通能力，这个拓展反映出重视培养医学生与他人有效沟通以达到建设性合作的能力，这种能力将对医学生今后有效开展医疗服务和卫生保健工作产生深远的影响[8，9]。

3.3重视对医学生以实践为基础的提高

无论是对医学生关于医德的职业素质的培养，还是要锻炼学生的人际沟通交流能力，不仅需要理论层面上的指导和讲解，更重要的就是在临床一线的实践中进行学习和体会。医学生在初入校园学习的前三年是基础学习的阶段，学生们很少参与临床医疗活动。从第四年开始，学生需要接触临床医疗活动，进入临床见习和实习阶段。而我国的医学生临床见习和实习的任务都在高校的附属医院内完成，带教老师需要完成日常的医院工作还要完成对学生的培养指导工作，而我国医务工作者的显著缺乏与日益增多的医学生之间形成了矛盾。面对大量如同“白纸”一样的学生，需要老师们一个一个手把手地从头示范、教学，因此，对于临床第一线的带教医生来讲压力巨大。为了化解这种矛盾，首先需要在医学生进入临床之前做好充分的准备，加强医学生动手实践能力的培养，通过各种方式进行实践技能的锻炼和考核。目前很多学校开展了模拟人教学，PBL教学等，例如西安医学院也开展了以模拟临床场景为主的角色模拟训练，从“医生”和“患者”的不同角度让学生身临其境地去进行问诊、沟通、交流，完成一套完整的医疗活动，从而引导学生对医疗行为中可能出现的各种状况、纠纷等进行思考和分析，帮助他们更好地获得独立面对病患，独立思考和解决问题的能力[10]，在实践过程中确实受到了学生的欢迎，收到了很好的教学效果。另外，还需要给学生们创造尽可能多的接触临床实践的机会，例如在暑假和寒假或者周末安排学生在不同医疗机构，如社区医院、急救中心、康复中心等分组轮转劳动实践，从最简单的卫勤或护理工作开始，并不断总结在实践过程中遇到的问题。所有教学模式的设置最终目的就是通过增加临床经验和真实案例的讲解分析让医学生提前进入到临床工作的状态。旨在帮助医学生提前建立起临床医学思维模式和养成良好的思维习惯。

总之，医学是维护和促进人民健康的学科，医学教育培养出来的医学人才应该是自然科学和人文科学相结合的高素质人才，我们要结合自身学校办学的宗旨，不仅需要借助西方先进的教学经验，还要结合当代大学生的特点，培养出拥有业务上追求精益求精的信念，精神上拥有乐于奉献，愿意去基层服务的意识和决心的人才。只有拥有这两种能力的人才才能为组建高素质基层医疗团队打下坚实的基础，用他们的“仁心”和“仁术”为社会医疗卫生事业做出贡献。

【参考文献】

[1] 罗友晖，建林王志锋，孟庆跃. 1998年～2012年中国普通高校临床医学专业招生规模研究[J].中华医学教育杂志，2015，Vo1.35，No.5：651-656.

[2]武明.高校扩招以来我国高等教育的规模及区域差异变化研究.教育观察，2018.9.DOI：10.16681/j.cnki.wcqe.201817006

[3] 黄涔，董志，宗晓琴.由临床执业医师资格考试引发的医学教育改革思考[J]. 中华医学教育探索杂志， 2014，13（2）：169-171.

[4] 王伟，魏秀娥.医学生毕业实习质量的影响因素及对策[J]. 中国卫生产业，2014（22）：79-81.

[5] 樊丽娟，曹辉.浅谈90后大学生性格特点与日常管理[J].中南财经政法大学武汉学院学报2013（1）：45-47.

[6] 王昊，祁红，荣征星，等.美国医学教育制度对我国医学教育的启示[J].教育教学论坛，2014，12（52）： 80-81.

[7] 郭永松.“卓越”究竟意味着什么：关于卓越医学人才培养的几点思考[J].中华医学教育探索杂志， 2015， Vol.14，No.10：973-978.

[8] 任伯绪，张光明，赵静，李明霞，杨群，钟琴，周从标.论卓越医生教育与医学精英教育的关系[J].医学教育探索，2014（6A）：85-87.