马继韬，李杨，于俊超

1.昆明市第一人民医院重症医学科，云南昆明 650011；2.昆明市第一人民医院甘美医院血液净化中心，云南昆明 650011

肝衰竭会伴随病情发展而对患者的肝功能造成严重损害，使其生命安全受到威胁，具有较高的病死几率[1]。近年来，在临床治疗过程中，内科治疗、人工肝治疗以及肝移植等均为常见的治疗方式。特别是内科和人工肝的综合治疗，可以使患者的生存时间得以延长。现阶段，我国人工肝的治疗方式有血浆置换、血浆置换与血液滤过联合以及分子再循环系统等等[2]。由此可见，下文将2017年12月—2018年12月收治的40例肝衰竭患者作为主要研究对象，深入研究并分析血浆置换和血浆置换联合CVVH治疗肝衰竭患者的影响和疗效具有一定的现实意义。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经该院医学伦理委员会批准及40例患者家属知情后开展研究，随机将该院40例肝衰竭患者分为实验组（20例）、对照组（20 例）。

实验组 20 例患者年龄为 32～72（54.75±5.73）岁，男女分别为10例（50%）、10例（50%）。对照组20例患者年龄为 35～70（54.80±5.69）岁，男女分别为 12 例（60%）、8 例（40%）。纳入依据：①年龄在32～72岁之间；②经过临床检查确诊病症；③自愿参与研究。

排除依据：①临床资料不完整；②有过敏史；③意识不清。实验组和对照组患者的资料，如年龄、性别，经对比显示统计值，差异无统计学意义（P＞0.05），具有显著可比性。

1.2 方法

两组患者入院后均接受常规性对症治疗，主要体现在水电解质紊乱平衡、降酶与保肝等方面。

对照组接受血浆置换治疗，具体指的就是利用血液净化人工支持系统与血浆分离器[3]。要求患者的血浆置换量控制在2 000～3 000 mL/次，而血流量则为100 mL/min。在临床治疗的过程中，要结合凝血酶原时间，对肝素钠以及低分子肝素钙用量进行适当地调整。

实验组接受血浆置换联合CVVH治疗，血浆置换同对照组，CVVH则采用前稀释或者是后稀释的方法，每次置换液量在16～20 L之间，接受治疗的时间是6～8 h。

1.3 评价指标

对实验组、对照组临床治疗效果、不良反应发生率、24、48、72 h胆红素、肝酶清除率、凝血功能APTT进行比较与分析。其中，临床治疗效果评价标准主要包括显效、有效、无效三部分[4]。其中，显效指的是患者接受临床治疗后，各项体征与临床症状改善效果显著，血清总胆红素降低超过50%，凝血酶原活动度提高超过10%。有效指的是患者接受临床治疗后，各项体征与临床症状均有所好转，血清总胆红素降低超过30%，凝血酶原活动度提高1%～10%之间。无效指的是患者接受临床治疗后，各项体征与临床症状均未得到改善甚至是恶化，血清总胆红素未改变。临床治疗总有效率为显效率与有效率总和。不良反应主要包括穿刺部位出血、感染、低血压。

1.4 统计方法

文中涉及的有关数据在计算以及整理时均采用SPSS 17.0统计学软件，计数资料以及计量资料为数据表现形式，χ2和t为数据检验形式，组间数据经过比较后，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床治疗效果对比

根据两组患者临床治疗效果对比结果可知，实验组临床治疗总有效率高于对照组，临床对比差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 1。

表1 两组患者临床治疗效果对比

2.2 比较两组患者不良反应发生率

通过对两组患者不良反应发生率的比较和分析，实验组发生穿刺部位出血、感染、低血压几率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表3 两组患者24、48、72 h胆红素、肝酶清除率对比（±s）

表3 两组患者24、48、72 h胆红素、肝酶清除率对比（±s）

组别实验组（n=20）对照组（n=20）t值P值24 h胆红素（μmol/L） 肝酶清除率（%）48 h胆红素（μmol/L） 肝酶清除率（%）630.34±20.16 629.38±20.17 0.150 5 0.881 1 15.23±0.24 15.24±0.23 0.134 5 0.893 7 608.06±10.12 620.45±11.24 3.663 5 0.000 8 32.18±5.21 27.68±3.29 3.266 0 0.002 3 72 h胆红素（μmol/L） 肝酶清除率（%）569.29±18.38 596.28±21.27 4.293 7 0.000 1 35.67±3.16 30.06±4.23 4.751 6 0.000 0

表2 两组患者不良反应发生率对比[n(%)]

2.3 两组患者24、48、72 h胆红素、肝酶清除率对比

经对比发现，实验组与对照组24 h胆红素、肝酶清除率差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组48、72 h胆红素、肝酶清除率均优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 3。

2.4 比较两组患者凝血功能APTT

通过对两组患者凝血功能APTT的对比研究证实，实验组凝血功能APTT比对照组高，组间对比差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 4。

表4 两组患者凝血功能APTT对比（±s）

表4 两组患者凝血功能APTT对比（±s）

组别凝血功能APTT实验组（n=20）对照组（n=20）t值P值32.57±0.25 20.15±2.34 23.602 4 0.000 0

3 讨论

临床治疗肝衰竭患者的过程中，人工肝治疗是常见的方法，并被广泛应用在世界各国治疗中。在国外，分子再循环系统的应用较为普遍，而我国临床治疗则以血浆置换、血浆置换联合CVVH、分子再循环系统为主，致力于不断延长患者生存时间[5]。近年来，伴随不同人工肝技术的进步与发展，灵活选择人工肝治疗措施，贯彻落实个体化治疗模式，不断提高治疗效果的重要性逐渐突显出来，同样备受各领域专家的关注与重视。

其中，血浆置换治疗方法相对简单且操作方便，有效性较强，费用支出不多，所以备受肝衰竭患者的认可与欢迎。血浆置换治疗方式主要是借助聚乙烯膜制作成中空纤维透析装置，保证将患者的血浆分离出来，也使得集体内部毒性物质得以清除。需要注意的是，在血浆清除的基础上，需要输入体内等量的新鲜冰冻血浆，对肝衰竭患者机体内部所缺乏的调离素、白蛋白以及凝血因子等进行必要的补充，进而对肝脏部分功能加以替代[6]。这样一来，即可为肝细胞营造更加理想的内部环境。但需要注意的是，血浆置换治疗方式难以对患者肾功能进行改善。而且，新鲜冰冻血浆主要选择枸橼酸钠抗凝，在将保存液加入后即可被稀释。所以说，新鲜冰冻血浆同样有低蛋白特点且偏碱性。肝衰竭患者接受血浆置换的过程中，会在短时间内向其体内注入大量的血浆，很容易出现碱中毒亦或是低蛋白血症的情况，也直接增加了血氨升高与脑水肿发生的风险系数。由此可见，血浆置换很难发挥治疗的积极作用，而且接受血浆置换治疗以后，需采用精氨酸进行预防并纠正发生率较高的碱中毒问题，不断补充机体的白蛋白，以免加重患者的病情[7]。

通常情况下，血浆置换所带来的不良反应也诸多，主要包括穿刺部位出血、低血压、感染等多个方面。而最常见引发不良反应的原因就是对血浆过敏以及体外循环所引发的血液动力学改变。根据上述分析与研究了解到，单纯的血浆置换可以应用在高胆红素血症与凝血功能偏低患者的临床治疗中，且疗效显著。但应用于肾功能不全与肝衰竭患者治疗中，疗效则不明显。

在我国，分子再循环系统的治疗方法也十分常见，基本原理就是结合患者血液当中所含非水溶性蛋白、毒素以及水溶性毒素，对肝细胞膜MARS膜急性模拟，向膜外白蛋白液当中弥散与渗透。对于小分子水溶性速度而言，特别是尿素与血氨等，在透析循环以后就会被清除，使得白蛋白能够重新循环，始终发挥着解毒的功能。根据既有研究结果表明，分子再循环系统可以对患者体内的胆红素清除，并对其电解质加以调节，进而在血清Cr水平降低方面与HE改善方面发挥不可替代的作用。但是，分子再循环系统很难改善凝血功能，而最主要的原因就是分子再循环系统无法对凝血因子进行补充，亦或是手术过程中选择使用抗凝药物。根据上述分析可以发现，分子再循环系统可以在肾功能不全和电解质紊乱患者的临床治疗中应用。另外要注意的是，分子再循环系统的技术操作虽然复杂，且费时繁琐，但临床发生不良反应的几率并不高，而且不会对血浆过于依赖，有效规避患者患传染病与过敏几率，所以也被广泛应用在血浆过敏患者的治疗中[8]。

CVVH则是当前发展速度最快的血液净化方式，可以对小分子物质与中分子物质同时清除，而且溶质清除范围也十分广泛，具有较为强大的功能。与此同时，在清除细胞因子的同时，可以对细胞因子网络失衡的情况进行必要地调节，进而对感染问题加以控制，也能够在炎症病理分析中发挥帮助作用。所以，在将血浆置换与CVVH相互结合后对肝衰竭患者进行临床治疗，可以对单纯血浆置换无法对水电解质平衡进行调节的问题加以弥补，使得肝脏损伤程度不断减轻。现阶段，将血浆置换和CVVH联合应用，对于肝衰竭疾病的临床治疗产生了积极的影响。这种治疗方法通常可以应用于肝衰竭与高胆红素血症患者的治疗中，而且不良反应发生率不高。在同时采用血浆置换与CVVH的过程中，患者体外循环管理当中的血液量会不断增多，而肝衰竭患者经常处于高动力循环与有效循环血容量不足的状态下，所以发生低血压的几率偏高。为此，在临床治疗期间，应当针对患者的血压进行必要地监测，同时要对体内血容量加以补充，进而降低低血压的发生几率。

在此次研究中，实验组接受血浆置换联合CVVH治疗，临床治疗总有效率为95%，对照组为65%（χ2=5.625 0，P=0.017 7），实验组高于对照组；实验组不良反应发生率低于对照组，48、72 h胆红素、肝酶清除率、凝血功能APTT均优于对照组；实验组凝血功能APTT为 （32.57±0.25），对照组为（20.15±2.34）（t=23.602 4，P=0.000 0），实验组高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者24 h胆红素、肝酶清除率组间差异无统计学意义（P＞0.05）。究其原因，患者接受治疗后，48 h左右胆红素的重复释放，而CVVH可以清除游离的胆红素，进而减少血浆置换的频率。由此可见，在临床治疗肝衰竭患者的过程中，将血浆置换与CVVH联合治疗应用于其中，治疗性价比较高，而且临床治疗效果更理想，不良反应发生率不高，能够有效改善患者的凝血功能。但在治疗期间，要求医师具备较高的专业操作能力并实施必要监护，才能够使治疗更加安全。周健[9]在《人工肝血浆透析滤过与选择性血浆置换联合连续性血液滤过治疗中晚期肝衰竭疗效及安全性比较》中，将50例患者作为主要研究对象，平均分成实验组与对照组，对两组患者临床治疗效果、不良反应发生率、24、48、72 h胆红素、肝酶清除率、凝血功能APTT进行了对比研究。经比较，实验组临床治疗总有效率高于对照组，不良反应发生率低于对照组，48、72 h胆红素、肝酶清除率、凝血功能APTT优于对照组，组间对比差异有统计学意义（P＜0.05），与该文研究结果一致。但由于此次研究样本数量不多，所以研究结果仍有待完善。

综上所述，血浆置换联合CVVH治疗肝衰竭患者的影响和疗效显著，具有较高的临床推广与应用价值。