丁晓燕

江苏大学附属医院康复科，江苏镇江 212001

脑卒中又称脑血管意外，分为出血性和缺血性两大类，其有很高的致残率[1]，约有75%的患者遗留有不同程度的功能障碍，其中上肢运动功能障碍发病率高，预后较差，即便是进行常规康复治疗后，也仅有5%～20%患者的上肢功能会得到不同程度地恢复[2]，严重的影响了患者的生活质量，所以，就脑卒中患者来说，有效促进其上肢功能的恢复是医疗领域对这类患者进行治疗促进其康复的一大重点，同时也是一大难题。对脑卒中患者而言，恢复早期一般是指发病后2周～3个月左右，尽早的康复训练有利于患者功能的恢复和防止并发症，因此，只要患者符合康复的适应证而不存在禁忌证，则待病情稳定后24～72 h即可进行主动的康复训练[3]。镜像疗法属于一种较新的康复治疗技术，最早是由Ramachandran学者提出并应用于截肢后幻肢痛的治疗[4]，近年来被康复医学借鉴用于促进脑卒中患者上肢功能的康复。该文主要针对2016年3月—2018年6月在该院康复科住院治疗的50例脑卒中患者采用镜像疗法与一般康复治疗结合，对其上肢运动功能具有的影响作用展开研究分析，进一步提高镜像疗法在康复治疗中的应用。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

确定标准：①与第四届全国脑血管学术会议确立的脑卒中相关诊断条件相符合[5]，同时已经获得了医疗仪器CT与颅脑MRI的确诊，即属于脑出血或脑梗死；②年龄＜85岁，生命体征稳定 1周及以上；③首次发病，2周＜病程＜1个月，一侧偏瘫；④无视听觉障碍，并能理解视听信息；可配合进行相关治疗；⑤病人知情同意，且自愿参加本研究。

排除标准：①既往有精神病和免疫系统疾病史；②既往有癫痫病史或病情不稳定的心肝脑肾等重要脏器病变；③有认知障碍；④上肢有严重的痉挛或畸形；⑤既往曾进行过镜像治疗；⑥不符合纳入标准而误入；⑦未按规定完成治疗。

选取在该院康复科住院治疗的脑卒中患者 50例，按随机数字表法分为镜像疗法组和对照组，每组25例，无排除，无脱落。两组患者在一般情况包括性别、年龄、病程、卒中类型、偏瘫侧等差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性(表1、表2)。该文取得了该院伦理委员会的许可，患者与患者家属都了解了试验的相关情况，进行了知情同意书的签订。

表1 两组患者计数资料比较

表2 两组患者计量资料比较(±s)

表2 两组患者计量资料比较(±s)

组别 年龄 病程（d）对照组（n=25）镜像组（n=25）t值P值63.44±12.84 63.60±14.41-0.041 0.967 27.12±6.90 27.24±8.65-0.054 0.957

1.2 方法

两组患者均接受常规的康复治疗，包括运动疗法、物理因子治疗、针灸治疗，以上每个治疗项目各持续30 min/次，1 次/d，5 d/周，共 4 周。作业治疗 60 min/次，1 次/d，5 d/周，共4周。

镜像疗法组：在常规康复治疗的基础上，加做镜像治疗，具体方法如下：在治疗开始前，必须将镜像治疗的作用机制与训练的基本方法告知患者，为患者创造安静单一的环境，让患者坐于治疗桌旁，在桌子正中垂直放一大小约60 cm×60 cm的镜子，将患者上肢分别放在镜子的两边，健侧上肢具体位置处在镜子的反射面，患侧上肢则要放在镜子背面，身体可稍偏向健侧，以便患者能观察到健侧上肢活动时在镜子里的成像，同时保证患侧上肢不进入患者的视野。引导患者将自己看到的成像与其患侧上肢的运动相联系，并努力使得双手动作保持一致，要是患者完成这些动作存在难度，治疗师需要在患者身边为其提供辅助，进而能使其患侧最终可以成功完成具体的动作。从治疗动作来看，具体涉及肩关节的前屈、肩关节的内收、肩关节的外展，手指与腕关节的屈伸，同时还包括肘关节的伸屈，前臂旋前旋后，将患者的拇指进行内收与外展的动作[6]等，训练时也可借助作业辅助用具完成以上的动作。要求每个动作患侧尽量达到最大关节活动范围，每个部位动作重复做5 min，无间隔，共30 min/d，1次/d，5/周，共 4 周。

对照组不提供镜子，患侧上肢做相同活动，没有健侧上肢的视觉反馈。

1.3 评定方法

采用 Fugl-Meyer(FMA)量表上肢部分、Brunnstrom上肢和手运动功能评定分期评定患者上肢和手运动功能，治疗前与治疗后的相关评定需要由同一位治疗师来完成。从Fugl-Meyer量表来看，上肢相关部分共包括33项，分别从患者的屈肌伸肌的协同运动情况、反射活动情况、分离运动情况、手功能的协调能力情况、腕功能情况、速度运动功能情况这些方面对患者认真给与评分；各单项无动作得分为 0分，部分完成其中动作得分为 1分，完成动作得分为2分；满分一共是 66分，得到的分越高则说明功能越强。Brunnstrom运动功能评定分期通过患者肌张力的变化分为Ⅰ～Ⅵ期，等级越高功能越好，通过Brunnstrom运动功能评定法评定患者上肢及手功能的分期情况[7-8]。

1.4 统计方法

应用 SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料以（±s）表示，行t检验；等级资料采用的是秩和检验，P＜0.0 5为差异有统计学意义。

2 结果

治疗4周后，两组 FMA运动功能评分较治疗前增加(P＜0.05)，且镜像治疗组高于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后患侧FMA评分[（±s），分]

表3 两组治疗前后患侧FMA评分[（±s），分]

组别 治疗前 治疗后t值 P值对照组（n=25）镜像组（n=25）t值P值15.96±4.22 14.60±4.12 1.15 0.26 25.12±6.25 30.08±6.04-2.85 0.01-13.93-17.09 0.00 0.00

治疗4周以后，从对照组与镜像组Brunnstrom手运动功能评定与上肢功能评定的分期结果情况来看，明显要好于开始治疗前 (P＜0.05)，且镜像组高于对照组 (P＜0.05)。见表4。

3 讨论

镜像疗法的神经生理学基础是镜像神经元[9]，关于治疗过程中的作用机理现阶段还没有明确的答案，大部分学者认为是利用患者的视觉刺激及其患肢的运动来增加外界信息对大脑的输入，通过视觉反馈机制，对大脑运动皮层产生刺激，导致其发生兴奋，有研究者仔细分析了镜像治疗患者的脑电图，发现其放电的形式，同实际执行动作时的脑区电活动保持一致性。同时普通人在进行镜像治疗的阶段，一般对镜中肢体运动成像观察，也会导致其大脑皮层兴奋，产生一种视觉错觉能够促进神经传导通路被激活，对于瘫痪肢体最终形成“习得性废用”具有显著的预防作用，对患者肢体功能尽快恢复具有积极的作用[10-12]。该研究发现中共纳入了50例脑卒中患者，经过4周的治疗，发现两组的FMA均高于治疗前，镜像组FMA评分（30.08±6.04）分优于对照组（25.12±6.25）分（P＜0.05），镜像组Brunnstrom上肢和手运动功能评定与治疗组相比高等级的例数明显增加（P＜0.05），说明经过治疗两组患者的上肢功能都有所改善，与常规的康复训练相比，配合镜像疗法的康复训练能够更显著改善脑卒中患者上肢运功功能。国内外不少研究也证明了镜像疗法能改善脑卒中患者的运动功能，Dohel等[11]研究者对试验组脑卒中患者通过镜像疗法进行干预，每个星期干预5次，持续时间为6周，6周结束以后，将试验组FMA评分与对照组比较，结果镜像组的远端功能恢复的比对照组明显，说明了镜像疗法能改善患者的运动功能，这与该研究的结论基本一致。邹贵娣等[13]镜像疗法组训练时加用镜像疗法，经过4周的训练发现镜像疗法组上肢运动研究测试总分（10.71±0.32）分要高于对照组（5.29±0.69）分，FMA 运动评价镜像疗法组也（29.21±0.51）分要比对照组（20.92±0.25）分高（P＜0.05）。这些均证明了镜像疗法对于脑卒中患者来说，可以显著促进其上肢运动功能的恢复，促进患侧产生协同运动和分离运动。该研究同它们的观点比较，结论也基本一致。同时大量研究表明，镜像疗法除了能改善脑卒中患者运动功能，还能促进感觉的恢复，提高患者的日常生活活动能力，减轻患肢疼痛等。唐朝正等[14]用镜像疗法对脑卒中后肩手综合征疼痛进行治疗研究，从结果来看，可知被动运动视觉模拟评分与镜像组休息状态视觉模拟评分都没有对照组高，说明镜像疗法与单纯的常规治疗对比，在对脑卒中后肩手综合征疼痛缓解方面，前者明显效果更显著。笔者认为在未来的研究中也可以考虑进一步扩大镜像疗法的治疗范围，如针对脑卒中后伴有言语功能障碍、吞咽功能障碍等的患者进行镜像训练，进一步提高患者的言语功能、吞咽功能等，更好的改善患者的生活质量。镜像疗法在脑卒中患者的治疗过程中不需要特殊的设备，不占用多余的场地，具有简单易操作，治疗成本低，治疗的副作用小等优势，在临床工作中易于推广和运用，患者相对易于接受该治疗[2]，在研究过程中未曾出现因患者拒绝治疗而致病例脱落等情况。该次研究也发现镜像疗法时间不宜过长，在该次研究中选择了每次治疗30 min，5次/周，大部分患者基本能完成训练，少数患者在治疗过程中出现了易疲劳、注意力被干扰等情况，在治疗师和家属的配合下，患者基本完成训练。在以后镜像疗法的训练和研究中，不仅进行单纯的关节活动度、肌力训练等，也可配合患者发病前的工作生活习惯，选用合适的日常生活活动训练项目，提高患者训练的积极性，并且在训练时尽量环境单一，左右侧环境尽量保持一致，减少干扰。该研究因病例数量、病房条件、人力限制等客观因素，治疗时间和随访时间相对较短，未能观察到镜像疗法在上肢运动功能治疗中的远期效果等，亦未能进行镜像治疗对脑卒中患者下肢运动功能、感觉、心理等方面影响的研究，在未来的研究中可进行此方面的研究，扩大镜像治疗的范围，并适当增大样本量，采用多中心的随机对照、增加随访等研究来进一步说明镜像疗法的远期疗效及干预机理。

表4 两组治疗前后患侧Brunnstrom运动功能评定分期（例）