陈瑞英 ，孙婷 ，刘峰辉 ，马小花 ，刘雅

1.郑州大学第一附属医院呼吸及睡眠科，河南郑州 450052；2.郑州大学第五附属医院呼吸与危重症学科，河南郑州450052

慢性阻塞性肺疾病 （COPD）和阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）共存时称为重叠综合症(overlap syndrome，OS)。 40岁及以上成人的重叠综合征患病率估计约为0.5%～1%[1-2]。COPD患者常伴夜间睡眠呼吸紊乱、低氧血症、疲劳，白天嗜睡和生活质量受损[3]。此外，还经常伴随焦虑和/或抑郁症[4]。OSA患者睡眠期间上呼吸道塌陷、呼吸暂停、睡眠片段化、睡眠结构紊乱，常导致夜间睡眠不足，白天过度嗜睡和疲劳[5]。重叠综合征患者与单纯的COPD或OSA相比，睡眠质量更差，病情更重，死亡风险增加[2]。Mermigkis等在研究中指出，基于圣乔治呼吸问卷调查，与仅COPD患者相比，OS患者的生活质量明显更差[6]。该研究选取2016年2月—2017年4月在郑州大学第一附属医院呼吸睡眠科就诊的阻塞性睡眠呼吸暂停 （OSA）和OS患者各34例。探讨OS患者夜间睡眠呼吸紊乱特征和嗜睡、疲劳、抑郁和焦虑的影响及持续气道正压通气（CPAP）对上述症状的干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在郑州大学第一附属医院呼吸睡眠科就诊的阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）或COPD-OSA重叠综合征（OS）患者68例。患者纳入标准包括：①年龄18～70岁；②COPD患者标准符合中华医学会呼吸病学分会2013年修订版COPD诊断标准[7]；③OSA患者符合美国睡眠医学学会2016年版成人阻塞性睡眠呼吸暂停诊断指南规定标准[8]；④OS患者同时满足COPD和OSA的标准。对本研究知情同意并配合相关治疗、评定，同时本研究也得到郑州大学第一附属医院伦理委员会审核批准。患者排除标准包括：合并严重心脑肾等器官疾病和严重呼吸衰竭、精神疾病或目前正在使用精神类药物、甲状腺机能亢进或减退、近1月内慢阻肺急性加重者、依从性差或不能耐受CPAP治疗者等。

根据多导睡眠图（PSG）监测和肺功能将其分为OSA组（34例）和OS组（34例），同时选取单纯鼾症患者作对照组。其中OSA组、OS组均为中重度患者（AHI≥15次/h）。3组患者年龄、体重指数（BMI）、日间氧合水平、肺功能、血糖、血脂及血压水平等临床资料详，见表1。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 ①Epworth嗜睡评分 (ESS)用于评估每日八种情况下入睡的倾向，嗜睡状况的可能性分别按0～3级评分(0=从不打瞌睡，1=轻度可能打瞌睡，2=中度可能打瞌睡，3=经常可能打瞌睡)。积分越高表示嗜睡越严重。ESS评分范围为0～24分，评分≥10分表示白天过度嗜睡[9]。

②疲劳症状评估：采用疲劳严重度量表(fatigue severity scale，FSS)对患者的疲劳程度进行评估。该量表是由9个条目组成的单维度量表，7个分值点评价，自1～7分由非常不同意逐渐过渡为非常同意，最后得分为9项分数总和除以 9，FSS＞4分为疲劳组，FSS≤4分为非疲劳组[10]。

③焦虑抑郁评估 医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)是筛查躯体疾病焦虑抑郁的最常用工具之一。包含14项抑郁和焦虑筛查条目，用于评估医疗患者症状的严重程度，同时排除可能归因于合并症的医学病症的躯体症状[11]。每个问题的评分为0～3分，每个分量表的总分最高为21分。0～7分属无症状；8～10分属可疑存在；11～21分属肯定存在,以HADS评分≥8分作为焦虑症状的评定标准。

1.2.2 调查方法 入组患者于CPAP治疗前、后接受2次评定，受试者在独立、安静房间内进行上述方面的问卷填写。检查人员固定、熟练，检查前后不了解受试者的睡眠情况。

1.2.3 多导睡眠监测（PSG） 采用美国 Alice4及SandmanElite多导睡眠监测系统进行整夜多导睡眠监测（PSG）监测，包括脑电图、心电图、眼动图、下颌与双侧胫前肌动图、口鼻气流、胸腹式呼吸、指脉氧饱和度。PSG记录时间＞7h，睡眠分期及睡眠相关事件的判读采用美国睡眠医学会（American Academy of Sleep Medicine,AASM）判读手册[12]。记录呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index,AHI）、夜间最低动脉血氧饱和度（the lowest of oxygen saturation,Low SaO2）和夜间血氧饱和度＜90%的时间占总睡眠时间比例（TST90）。

1.2.4 肺功能检测 选用德国Jaeger公司MasterScreen-Body/Diff肺功能仪，选择流量-容积曲线检测患者最大用力呼气容积，每例患者均测试3次，各项肺功能指标均取最大值，包括第1秒用力呼气量(forced expiratory volume in first second，FEVl)、 用力肺活量 (forced vital capacity，FVC)和FEV1／FVC%比值[13]。同时行支气管舒张试验，予吸入沙丁胺醇400 μg，15～20 min后行肺功能测定。

1.2.5 持续气道正压通气（CPAP）应用澳大利亚ResMed公司AutoSet S9型CPAP无创气道正压呼吸机，于首夜滴定出各个患者的最佳有效治疗正压。1例伴有高碳酸血症患者和1例压力滴定显示治疗压力＞15 cmH2O不耐受CPAP者，予以BiPAP模式治疗。OS、OSA组患者于夜间休息时佩戴无创呼吸机，每晚治疗时间＞5h，连续治疗3个月复查PSG。

1.3 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。计量资料组间（±s）表示，比较采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者治疗前睡眠结构和睡眠呼吸事件比较

与对照组相比，OS组和OSA组患者睡眠结构比较显示，总睡眠时间(TST)明显减少，入睡后觉醒时间(WASO)延长，睡眠效率降低；非快速眼动(NREM)1期睡眠比例增多，2期和3期睡眠比例减少，睡眠快速眼动期 (REM)睡眠比例减少，微觉醒指数增高，差异均有统计学意义(P＜0.05)。与OSA组患者比较，OS组患者TST、睡眠效率、WASO、NREM1%、REM%及微觉醒指数等指标水平进一步变差，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 入选时3组患者基线临床资料比较（±s）

表1 入选时3组患者基线临床资料比较（±s）

注：OS：重叠综合征，OSA：阻塞性睡眠呼吸暂停，BMI：体质量指数，FEV1：第一秒用力呼气量,FVC：用力肺活量,PaO2：动脉氧分压，PaCO2：动脉二氧化碳分压与OSA组比较，aP＜0.05。

组别 年龄（岁）BMI（kg/m2）日间动脉血气指标PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg）肺功能FEV1(L) FVC(L) FEV1/FVC（%）OS组（n=34）OSA 组（n=34）对照组（n=30）F值P值60.6±7.7 59.1±8.2 57.8±8.4 1.44 0.299 29.3±3.9 30.4±3.4 28.5±4.6 0.27 0.781（75.3±7.3）a 93.7±7.8 96.6±8.2 2.80 0.010（51.3±9.2）a 39.6±7.7 36.3±8.2 2.16 0.035（1.26±0.27）a 2.09±0.17 2.36±0.33 6.50 0.002（1.93±0.31）a 2.77±0.35 2.78±0.38 14.18 0.000（56.3±6.8）a 80.8±8.4 83.4±7.6 22.65 0.000

续表1

表2 各组患者治疗前睡眠结构和睡眠呼吸事件比较（±s）

表2 各组患者治疗前睡眠结构和睡眠呼吸事件比较（±s）

注：TST：总睡眠时间；NREM%：非快速眼动期 1期、2期、3期睡眠时间各占总睡眠时间的百分比；REM%：快速眼动期睡眠时间占总睡眠时间的百分比；WASO：入睡后觉醒时间；AHI：呼吸暂停低通气指数；LowSaO2：夜间最低血氧饱和度；TST90：夜间血氧饱和度＜90%的时间占总睡眠时间比例；与对照组比较，aP＜0.05；与OSA比较，bP＜0.05；

睡眠结构 OS组 OSA组 对照组睡眠结构TST（min）睡眠效率(%)NREM 1(%)NREM 2%)NREM 3(%)REM(%)WASO(min)微觉醒指数（次/h）睡眠呼吸事件AHI（次/h）LowSpO2(%)TST90(%)氧减指数（248±46）ab（74±11）ab（66.1±20.8）ab（30.4±14.3）ab（12.1±4.2）a（8.1±5.1）ab（89±50）ab（38±12）ab（273±51）a（82±9）a（41.6±19.3）a（40.9±17.8）a（13.8±3.5）a（14.8±4.4）a（65±54）a（27±14）a 310±60 90±6 10.3±2.8 64.7±8.8 22.5±3.3 19.7±4.5 48±47 4.2±1.9（31.4±11.2）a（52±7）ab（32.2±8.6）ab（34.8±7.5）ab（28.2±10.7）a（68±8）a（27.4±10.4）a（24.7±6.9）a 3.6±2.0 85±5 1.7±2.6 1.4±2.5

OS组和OSA组患者睡眠呼吸事件分析显示，与对照组相比，两组患者夜间睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）、血氧饱和度＜90%的时间占总睡眠时间比例（TST90）和氧减指数均显著增高，夜间最低血氧饱和度（LowSpO2）水平显著下降，差异有统计学意义(P＜0.05)。与OSA组患者比较，OS组患者夜间LowSpO2水平更低，TST90及氧减指数增高更显著，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.2 OS组和OSA组患者CPAP治疗前、后ESS、FSS、HADS评分比较

2组患者治疗前ESS、FSS及HADS评分均高于正常标准；与OSA组比较显示，OS组患者上述指标高于OSA患者，差异有统计学意义(P＜0.05)。经CPAP治疗3月后，ESS、FSS及HADS等指标水平明显改善，较治疗前对比差异有统计学意义(P＜0.05)。与OSA组比较，OS组患者治疗后ESS、FSS评分改善优于OSA组，差异有统计学意义(P＜0.05)，HADS评分改善则与OSA组差异无统计学意义 (P＞0.05)，具体数据见表 3。

3 讨论

近年来，随着睡眠呼吸医学发展，对COPD患者夜间睡眠呼吸紊乱的认识逐渐深刻，其特征包括睡眠呼吸暂停、睡眠肺泡低通气及不明原因夜间低氧血症[14]。当COPD与OSA重叠存在时会加剧病情。本研究中，OS组患者的肺通气功能指标FEV1和FVC下降程度均明显重于单纯OSA组和对照组；动脉血气分析显示OS组患者日间动脉血 PaO2（75.3±7.3）mmHg，明显低于 OSA 组，而 Pa-CO2水平（51.3±9.2）mmHg则高于后者，表明重叠患者存在更重的肺功能损害，及更明显的低氧和高碳酸血症倾向。由于严重低氧和睡眠呼吸紊乱，OS患者更易合并如系统性高血压、心律失常、中风、风险胰岛素抵抗、脂质代谢异常等[15]，本研究显示OS组患者血糖、血压水平高与其它两组，血脂代谢指标组间无差异，考虑与样本量限制有关。

表3 治疗前、后 2 组患者 ESS、FSS、HADS 评分比较[（±s），分]

注： ESS：Epworth 嗜睡评分；FSS：疲劳严重度量表；HADS：医院焦虑抑郁量表；与治疗前比较，aP＜0.05；与 OSA 组比较，bP＜0.05；

组别ESS评分FSS评分HADS评分HADS-A HADS-D OS 组（n=34）治疗前治疗后t值P值OSA 组（n=34）治疗前治疗后t值P值14.6±4.2（6.7±1.8）ab 3.91 0.000 5.91±1.73（3.66±1.84）ab 2.88 0.003 8.69±3.70（5.1±3.3）ab 4.53 0.000 7.13±4.10（6.2±2.8）a 2.17 0.031 11.4±5.3（5.3±2.2）a 3.65 0.001 4.17±2.12（3.31±2.36）a 2.49 0.022 7.55±3.27（5.86±2.79）a 2.09 0.042 6.48±3.11 5.92±3.64 0.42 0.641

OS患者上、下气道均存在动态气流受限和阻力增高，并交互影响，导致夜间睡眠结构紊乱更为突出、睡眠呼吸事件更为严重，睡眠及生活质量更差[14]。本研究中，OS组患者总睡眠时间(TST)明显减少，入睡后觉醒时间(WASO)延长，睡眠效率降低；非快速眼动(NREM)1期睡眠比例增多和微觉醒指数升高。提示相对于单纯OSA患者，OS患者浅睡眠比例增高，慢波睡眠缺乏，深睡眠减少，睡眠片段化严重，上述异常改变不利于机体生理机能在夜间得到充分恢复，是白天嗜睡、疲乏的原因之一。进一步分析睡眠呼吸事件，尽管两组患者AHI指标无差异（P＜0.05），但OS组患者夜间最低血氧饱和度 （LowSpO2）明显低于OSA组，血氧饱和度＜90%的时间占总睡眠时间比例（TST90）和氧减指数均显著高于后者，表明在AHI指数水平相当条件下，OS患者夜间低氧血症更为严重，不仅有严重的瞬时低氧，而且低氧持续时间更长，这种叠加作用导致的低氧性损害后果更严重，死亡率增加。

睡眠质量差、疲劳、焦虑抑郁是COPD患者常见症状[16]。OSA患者中亦常伴随白天过度嗜睡、抑郁[17]。CPAP治疗对嗜睡＼疲劳和焦虑抑郁的作用评价并不一致[1,18-19]。Economou等人的研究显示[19]，重叠综合征患者的嗜睡、焦虑和抑郁与单纯OSA相似，但重叠综合征患者的疲劳比后者更为突出，且治疗后无改善。本研究中，OS患者ESS、FSS、及HADS-A和HADS-D评分均高于单纯OSA者，表明重叠综合征患者嗜睡、疲劳及焦虑抑郁程度相比单纯OSA更为显著，分析原因可能和OS患者更低的氧饱和度、更严重的睡眠结构紊乱和睡眠片段化等多因素相关。经CPAP治疗后OS组患者嗜睡、疲劳评分较治疗前及单纯OSA患者均显著改善（P＜0.05）。相比嗜睡和疲劳，CPAP对焦虑和抑郁的改善程度似乎没有前两者显著，这与E-conomou等人的研究不一致。今后需要扩大样本量进一步深入研究。

综上，该研究表明OS患者睡眠结构紊乱及睡眠呼吸暂停事件更严重；日间嗜睡、疲劳、焦虑抑郁的比例更高；CPAP治疗有助于改善嗜睡和疲劳，但焦虑和抑郁改善幅度有限，值得临床进一步深入研究。