孙秋艳，胡建娥，李欣宇

(1.重庆三峡中心医院药学部，重庆万州 404100；2.重庆三峡中心医院检验科，重庆万州 404100；3.重庆医科大学附属第一医院药学部，重庆 400016)

随着姑息治疗的不断进步和发展，美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)成人癌痛指南及WHO的三阶梯镇痛治疗原则已经逐步被医师们所掌握。80%～90%的癌痛患者通过规范、有效的镇痛治疗可以得到良好的缓解，但是仍有10%～20%的癌性疼痛属于难治性癌痛，这些患者通过常规的治疗，镇痛效果不满意和(或)出现了不能耐受的药品不良反应(ADRs)[1]。近年来，各种微创介入技术的开展为难治性癌痛提供了一种有效的治疗途径，包括鞘内药物输注系统、自控镇痛泵技术等[2]。其中经鞘内药物输注系统给药与全身用药相比，鞘内直接注射镇痛药物用量小，ADRs少，可明显改善难治性癌痛患者的生存质量。如何把握难治性癌痛患者选择鞘内药物输注系统的时机、经鞘内输注镇痛药的种类和剂量的确定、术后药学监护的实施，成为临床药师开展药学服务的契机。本文通过对一例经鞘内输注氢吗啡酮治疗难治性癌痛的病例进行分析，探讨临床药师在难治性癌痛患者全程化药学服务中的作用。

1 病例资料

患者，男，65 岁，身体质量指数(BMI)23.05 kg/m2。10年前患者确诊“右肺腺癌”，行“右侧肺小叶切除术”，术后化疗2次(具体化疗药物不详)，后长期于门诊随访。2年多前于随访复查时发现右肺癌左肺转移，予多西他赛+奈达铂化疗6次。4个月前患者无明显诱因出现腰骶部、左肩背部疼痛，疼痛数字分级(NRS) 7～8分。行相关检查后提示腰3、腰4椎体转移。于4个月前在局麻下行L3/4经皮球囊扩张+椎体成形术，手术顺利，腰椎椎体组织活检考虑为肿瘤转移。术后恢复可，腰骶部疼痛有所缓解，左肩背部疼痛无改善，NRS 6～7分，予以盐酸吗啡缓释片(逐渐加量，至最大剂量180 mg，q12 h)+布洛芬缓释片0.3 g，q12 h，po，止痛治疗，疼痛控制可，NRS 2～3分，无爆发痛发生。1个月前因腰骶部疼痛加重，加重时NRS 5～6分，于外院经阿片类药物滴定后予以羟考酮缓释片240 mg，q12 h，po+布洛芬缓释片0.3 g，q12 h，po止痛治疗后疼痛明显缓解(NRS 3分)，但仍有1～2次爆发痛(NRS 5～6分),爆发痛时予吗啡注射液20 mg，prn,ih，患者目前有恶心、呕吐、便秘等症状，恶心、呕吐轻度，可耐受，大便4～5 d一次，服用乳果糖口服液30 ml，qd，po、番泻叶泡水及中药灌肠等，患者便秘仍无明显改善，严重影响患者生活质量。为进一步治疗转入重庆医科大学附属第一医院，于2017-04-05以“癌性疼痛、右肺腺癌伴左肺及多处骨转移”收入疼痛科病房。

2 临床治疗过程

患者入院后行鞘内药物输注系统植入术，经鞘内输注氢吗啡酮，术后患者便秘改善但疼痛出现波动，经过调整氢吗啡酮的背景剂量和自控剂量，患者疼痛控制良好，无便秘发生，于入院d 10准予出院。该患者入院后的重要临床信息及治疗轴见图1。

3 镇痛治疗分析和评价

3.1 入院后初始镇痛治疗方案分析 该患者入院时，疼痛控制可，但出现羟考酮缓释片的ADRs，如恶心、呕吐及便秘，其中恶心、呕吐轻，可耐受，但便秘严重，且经多种药物治疗仍不能缓解，严重影响患者生活质量，患者有强烈的行鞘内镇痛泵植入术的意愿。患者入院时羟考酮缓释片用量为240 mg,q12 h，即40 mg/片，早晚各6 片，因服用药片数量较多，患者依从性较差。转入本院后为提高患者的依从性，同时为进行鞘内镇痛泵植入术的术前准备留出时间，入院后转换为芬太尼透皮贴合理。按芬太尼透皮贴(8.4 mg/贴)=羟考酮60 mg/d[3]换算,需芬太尼透皮贴(8.4 mg/贴)8 贴，该患者芬太尼透皮贴起始剂量合理。患者合并转移性骨肿瘤，非甾体抗炎药对合并骨性疼痛的患者有较好的协同止痛疗效，该患者转院前使用的是非选择性环氧化酶(COX)抑制剂布洛芬，考虑到该患者目前有轻度恶心、呕吐，且该患者已使用布洛芬长达一个月，为避免出现严重的胃肠道ADRs，临床药师建议调整为胃肠道毒性更小的选择性COX-2抑制剂塞来昔布胶囊[4]。综上所述，该患者初始止痛治疗方案选用芬太尼透皮贴联合塞来昔布胶囊合理。

3.2 鞘内给予氢吗啡酮后，爆发痛频繁的原因 患者术前使用静脉微量镇痛泵，并进行剂量滴定，9 h共计泵入吗啡注射液 22.75 mg。 按静脉吗啡∶鞘内吗啡 = 100∶1， 鞘内吗啡∶鞘内氢吗啡酮=5∶1换算，鞘内氢吗啡酮用量为0.12 mg/d。按该患者鞘内泵配方及参数计算其氢吗啡酮用量为0.096 mg/d,稍小于吗啡滴定剂量所换算的0.12 mg/d,故起始剂量稍小。

图1 病人住院期间的重要临床信息及主要治疗时间轴NRS：疼痛数字分级

患者术后因爆发痛发生频繁两次调整镇痛药剂量，调整后氢吗啡酮注射液浓度为0.04 mg/ml,维持量0.2 ml/h,自控剂量为0.1 ml，锁定时间30 min，背景剂量为氢吗啡酮0.192 mg/d。患者的背景剂量经过调整有所增加，但是用于缓解爆发痛的自控剂量应达到背景剂量的10%～20%[5]，而该患者每次的自控剂量均远小于此。所以鞘内给予氢吗啡酮以后，爆发痛频繁发生的原因可能为：(1)背景剂量增加不够，(2)自控剂量较小。

4 药学服务

4.1 患者经鞘内泵输注氢吗啡酮后的药学监护 (1)止痛疗效评估：每日评估患者左肩背部、腰骶部疼痛的改善情况，每日进行NRS评分，评估有无爆发痛、爆发痛时的NRS评分及爆发痛的发生次数。(2)一般情况观察：由于鞘内输注系统直接与蛛网膜下腔相通，氢吗啡酮直接作用于中枢神经系统，术后可能影响循环及呼吸系统功能。如出现呼吸暂停、血压低等ADRs。应密切监测患者的生命体征变化，注意监测患者的呼吸频率、脉搏及血氧饱和度。(3)局部观察：鞘内输注泵的埋置处可能出现排斥反应、伤口感染、脑脊液外漏的情况，每日观察鞘内泵埋置处有无红肿、皮温升高，有无出血、渗液及开裂的情况。(4)头痛观察：由于手术过程中有脑脊液漏出，导致术后颅内压下降或颅内血管扩张而引起血管性头痛，观察患者有无头痛、头晕等情况，嘱患者术后卧床休息48 h。(5)氢吗啡酮ADRs的监护：该患者置入鞘内泵后氢吗啡酮虽直接输注入蛛网膜下腔，但有极少量氢吗啡酮进入血液循环，所以仍可能出现口服阿片类药物出现的ADRs，如便秘、恶心、呕吐、尿潴留、瘙痒等，若出现上述问题需对症处理[6,7]。

4.2 出院用药教育 告知患者出院后需长期佩戴鞘内泵，因患者所安装的鞘内泵为半植入式，需特别注意预防腹壁接口的感染，洗澡时用保鲜膜包裹，勿使用淋浴，每日自我检查鞘内泵埋置处有无红肿、渗液等不适，若出现不适及时到医院就诊。若出现爆发痛可通过按压“按压”键来处理，若出现当前设置参数不能控制的疼痛请及时到医院进行相应参数的调整，不可自行调整参数。每日观察药盒里所剩药液的量，及时到医院复诊及更换药盒。唑来膦酸钠注射液需长期使用，每月一次，嘱患者按时到医院就诊。应保持良好的口腔卫生习惯，包括每日刷牙、使用牙线和使用抗菌含漱剂。

5 总 结

癌痛控制长久以来是全球范围的难题，植入式鞘内药物输注系统已逐渐成为慢性疼痛和癌痛患者的一项有效、侵入性、替代治疗选择，与传统口服或静脉等给药方式比较，植入式鞘内药物输注系统可将药物直接输注到脑脊液，具有选择性高、药物剂量小、ADRs少等优势，在减轻患者疼痛同时，提高了患者生活质量，适用于所有经传统治疗方法和药物治疗无效，或者不能耐受ADRs的各种晚期转移性癌痛和慢性顽固性疼痛患者。鞘内药物输注系统植入术后，应严格执行回访制度，对患者的疼痛进行反复评估，制定个体化的治疗方案，同时还应重视术后的ADRs监测，加强患者的出院教育。