邹凯 娄文杰 何精选 陈康

腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的常见病因。近年来，腰椎间盘突出症的发病率逐年升高，且呈现出年轻化趋势。大部分腰椎间盘突出症患者并无明显症状，一般情况下，接受保守治疗即可缓解症状，但是，部分患者病情相对严重，保守治疗无效，需实施手术治疗。其中，经皮椎间孔镜手术与单纯椎板开窗术是治疗腰椎间盘突出症的常用术式[1]。本文将探讨比较经皮椎间孔镜与单纯椎板开窗术治疗腰椎间盘突出症效果及对患者腰椎功能的影响，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年9 月至2017 年12 月期间在本院骨科收诊的腰椎间盘突出症患者共102 例作为本次研究对象，按照随机数表法分为对照组和研究组，每组均有51 例。对照组：男27 例，女24 例；年龄27 ～56 岁，平均（39.41±5.81）岁；病程2 ～11 个月，平均（6.72±1.35）个月；其中31 例L4-5节段，20 例L5-S1节段。研究组：男29 例，女22 例；年龄25 ～58 岁，平均（40.12±5.24）岁；病程3 ～14 个月，平均（6.81±1.09）个月；其中32 例L4-5节段，19例L5-S1节段。比较两组患者的一般资料，数据显示，差异无统计学意义（0.05），见表1。

表1 两组患者的一般资料对比

1.2 手术方法

对照组：患者均予以全身麻醉处理，取俯卧位，常规消毒、铺单。将病变椎间隙作为中心，逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜等，应用电刀与骨剥进行分离，直到能够清晰显示关节突与椎板。对于病变间隙，应用椎板钳予以椎板开窗处理，直到暴露对应的神经根与硬膜囊，牵开并保护硬膜与神经根，彻底处理椎间，清除髓核与纤维环。减压完成后，放置引流管，缝合切口，完成手术。术后48 h 内，常规给予抗生素，预防感染，术后当日，床上进行功能锻炼，术后3 d，在保护腰围的情况下，下地锻炼，术后7 d，视情况出院。

研究组：患者均予局部浸润麻醉处理，取俯卧位，划出脊柱正中线，用专门的椎间孔镜定位器，基于G 型臂辅助下，准确确认病变间隙，综合分析术前MRI 及X 线片等影像学检查，确认穿刺点，明确穿刺角度与方向。根据临床经验，病变阶段在L4-5椎间盘，采用侧后方入路，正中线旁开11 ～14 cm 作为穿刺点，角度10°～30°；病变间隙在L5-S1椎间盘，尤其是伴有高位髂棘及腰5 横突肥大的患者，采用椎板间入路，正中线旁开2.5 cm 作为穿刺点，角度20°～45°。麻醉满意后，应用椎间孔镜专用穿刺针进行穿刺。

穿刺成功后，借助G 型臂透视观察，正位透视情况下，穿刺针针尖在上下椎弓根中心点连线上，侧位透视情况下，针尖在病变椎体间隙后1/3 处，表示穿刺位置理想。透视满意后，将穿刺针芯拔出，并插入造影针，注入适量亚甲蓝注射液，予以椎间盘造影。完成造影后，将造影针拔出，置入导丝。应用尖刀，做一小切口，按照由小到大的顺序，逐层插入到各个工作套管中，必要时，应用磨钻处理椎间孔及关节突。导管放入后，再次透视，确保导管位于理想位置，与椎间孔镜成像系统连接。借助蓝色污染物质，寻找病变髓核组织，通过髓核钳等器械，减压处理神经根及硬膜囊，将压迫神经组织的髓核组织取出。减压后，慢慢取出工作导管，检查无活动性出血后，缝合切口，并包扎。指导患者用力咳嗽，进行直腿抬高试验，保障手术疗效。术后，无需给予抗生素，术后当日，即可进行功能锻炼，术后1 d，在保护腰围的情况下，适当下地锻炼，术后3 d 左右，视情况出院。

1.3 观察指标

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组内比较行配对 检验，组间比较行独立样本 检验；计数资料以例数和百分比表示，组内与组间比较用检验，0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本组获随访者102 例，随访率100%，随访时间3 ～12 个月,平均5 个月，具体临床疗效评价指标结果如下。

2.1 临床疗效

两组患者优良率比较，研究组（92.1%）高于对照组（82.3%），差异有统计学意义（＜0.05），见表2。

表2 两组患者优良率比较（n，%）

2.2 手术情况

研究组手术时间及住院时间短于对照组，且术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（＜0.05），见表3。

表3 对比分析两组患者的手术情况（ ）

2.3 VAS 评分及Lehmann 评分

两组患者治疗前后的VAS 评分及Lehmann 评分对比分析，经检验，研究组和对照组治疗后的VAS 评分及Lehmann 评分比较，差异有统计学意义（＜0.05），见表4。

表4 对比分析两组患者治疗前后的VAS 评分及Lehmann 评分（ 分）

2.4 并发症

表5 统计分析两组患者的并发症情况（n，%）

3 讨论

单纯椎板开窗术做腰椎后路纵向切口，术中需剥离椎旁肌肉，创伤大、出血量多，术后易造成硬膜外瘢痕组织与椎管内瘢痕粘连，影响手术疗效[5]。同时，单纯椎板开窗术需切除部分椎板与黄韧带，给脊柱稳定结构造成破坏，降低其稳定性，造成腰椎不稳或者滑脱，加之腰部肌肉失神经支配后，可出现慢性疼痛。另外，单纯椎板开窗术中，显露硬膜囊与神经根的过程中，容易引起神经根周围炎，损伤神经根[6]。目前，对于腰椎退变疾病的治疗趋于微创化[7]，经皮椎间孔镜手术属于微创疗法，基于局麻作用下，术中患者保持清醒状态，降低脑脊液漏、神经根损伤的风险系数，且不会对脊柱后方稳定性产生破坏，也无需剥离椎旁肌，术后不会造成失神经支配，经由工作管道，直接深入至髓核突出位置，预防神经根周围粘连[8]。本研究中采用经皮椎间孔镜手术优良率为92.1%，与单纯椎板开窗术的优良率82.3%相比，其差异具有统计学意义（＜0.05）。谷名宏[9]和韩康等[10]的研究结果也表明，经皮椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症，术后优良率明显高于单纯椎板开窗术。

两组患者治疗后的VAS 评分及Lehmann 评分的结果表明，经皮椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出恢复情况较好，疼痛程度较轻。可能的原因是椎间孔镜可以处理颈胸腰椎所有节段，能处理几乎所有类型椎间盘突出、椎间孔狭窄、椎管狭窄病例，年龄上无限制，使得术后复发概率很低，而且椎间孔镜手术疤痕与开放手术相比，椎间孔镜手术创口仅5 mm，仅需缝一针，美观且术后恢复快。

尽管椎间孔镜技术由于操作的空间范围狭小，对于侧隐窝处突出的髓核，有时不能做到彻底摘除，对神经根的减压效果不如单纯椎板开窗术，存在复发的风险，并且在一些特殊情况下，经安全三角穿刺可能发生困难，如椎间隙塌陷，出口神经根变异，L5-S1间隙因为高髂棘、横突肥大、关节肥大等原因使安全三角变窄，进入时很容易损伤神经根，但本研究中椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症术后并发症发生率仅为1.9%，低于单纯椎板开窗术术后的并发症发生率3.9%，这是由于近年来发展的镜下磨钻技术，使术中扩大骨道，椎间孔成形变得容易，同时降低了环锯对神经根损伤的概率，进一步提高了手术效果，减少了并发症的发生。此外，与开放手术相比，椎间孔镜技术出血量较少，手术时间和术后住院时间较短，且其差异具有统计学意义，亦表明椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出的优势所在。

在采用椎间孔镜治疗腰椎间盘突出的手术过程中，应注意以下方面：一是当穿刺针到达患者突出髓核时，应将显影液注入患者椎间盘，再将造影剂注入，能有效改善患者椎间盘的疼痛感；二是当穿刺针退出至患者安全三角后，临近患者椎间孔后，将局麻药注入，对患者神经根管进行阻滞封闭。三是对存在神经根管狭窄者，需重点实施神经根管扩大成形术，通过切除黄韧带，上关节突，并凿除增生的椎体后壁，使神经根管减压，将病灶去除。

综上，经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症，疗效显著，创伤小，术后恢复快，安全可靠，但仍有其局限性。