银晓永 王浩军 席树强 刘晓宁 孔德明 张磊 肖继龙 陈星光

股骨粗隆间骨折是老年人多发的骨质疏松性骨折。PFNA因其具有抗旋转及良好的稳定支撑等特点，是目前治疗不稳定性和骨质疏松性股骨粗隆间骨折的良好内固定方式[1]。老年煤矿工人因其长期受到粉尘等污染，尘肺的发病率较高，全身麻醉及长期卧床导致肺部并发症增多。故治疗上要求创伤小、手术时间短、出血少，并能早期进行功能锻炼。因

此，如何合理选择老年煤矿工人股骨粗隆间骨折的手术体位尤为关键。本研究通过回顾性分析2013 年9 月至2016 年12 月我院非牵引床侧卧位与牵引床下仰卧位应用PFNA 手术治疗的70 例老年煤矿工人Evans-JensenⅡ、Ⅲ型股骨粗隆间骨折患者，比较两组患者的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共70 例老年患者，均系煤矿系统退休职工。根据术中采用体位的不同将患者分为侧卧位组和仰卧位组。侧卧位组36 例，男28 例，女8 例，年龄65 ～78 岁，平均（70.0±6.3）岁。按Evans-Jensen 分型，Ⅱa 型10 例，Ⅱb 型11 例，Ⅲ型15 例。仰卧位组34 例，男27 例，女7 例，年龄64 ～80 岁，平均（71.0±6.1）岁。按Evans-Jensen 分型，Ⅱa 型13 例，Ⅱb 型10 例，Ⅲ型11 例。患者在性别、年龄、骨折类型、受伤原因以及内科合并症等方面组间差异无统计学意义（＞0.05）（见表1），具有可比性。

表1 两组患者的一般情况比较

1.2 手术方法

根据患者的一般情况采取全麻或硬膜外麻醉。

侧卧位组：麻醉成功后，患者取健侧卧位，身体完全垂直于手术床，健侧屈髋屈膝位，以便术中C 型臂透视，患侧下肢垫软枕。由助手徒手牵引患肢，腋下由另一名助手对抗牵引。先中立位牵引，然后使患肢内旋复位，使得颈干角度恢复至130°～145°之间，C 型臂透视患髋关节正位即C型臂的球管连线与患者身体垂直，侧位即C 型臂的球管连线与地面垂直并向头侧倾斜30°，便可清楚地显示股骨头和股骨颈。正侧位透视证实复位良好。再用多条宽的绑腿带将患肢固定于内旋位。消毒前标记股骨干轴线和大粗隆顶点。消毒铺单后贴保护膜，取股骨大粗隆顶点上方5 ～7 cm 处纵行取一约2 cm 小切口，手术刀直接切开阔筋膜，用手指钝性分离臀肌至触及大粗隆顶点，在大粗隆顶部偏内侧向股骨髓腔插入导针，C 型臂机透视证实导针在髓腔内，且侧位在股骨髓腔中央。扩髓器沿导针方向扩髓，将PFNA 插入髓腔通道，注意仅用手力插入即可，避免锤击造成的医源性骨折。插入PFNA 过程中，由助手在台下维持牵引并使患肢处于内旋位，防止因插入主钉过程中导致骨折断端位置改变。C 型臂正位显示髓针插入深度满意后，打入导针，正位上导针应位于股骨颈中下1/3 处，距离股骨头关节面下0.5 cm[2]，侧位上导针应位于股骨颈正中央[3]。测量导针进入股骨颈的深度，锤击置入螺旋刀片。然后锁定螺旋刀片。通过瞄准器置入远端锁钉，最后拧紧尾帽。冲洗缝合。

仰卧位组：麻醉生效后，患者置于骨科牵引床上，固定好双下肢，两腿先在平行的状态下牵引，然后健侧外展位，以便于术中透视，患肢轻度内收内旋复位骨折断端，使得颈干角度恢复至130°～145°之间，C 型臂机透视患侧髋关节正侧位，复位满意后，消毒铺单，于股骨大粗隆顶端上方5 ～7 cm 处纵行取一约4 cm 小切口，其余操作同侧卧位组。

1.3 术后处理及评价指标

两组患者术后48 h 内均给予抗生素预防感染，合并内科疾病患者根据术前内科会诊意见积极治疗内科疾病。术后6 h 即皮下注射低分子肝素，术后1 d 指导患者坐床边、助行器辅助站立。术后1 周左右逐步部分负重，术后8 ～20周根据复查X 线情况决定是否完全负重。采用Harris 髋关节功能评分[4]对患者术后6 个月的髋关节功能进行评定。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件进行统计学分析，其中符合正态分布的数据进行单因素方差分析，两组间采用两独立样本 检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组所有患者术中骨折复位和固定均良好。侧卧位组的手术时间、术中出血量及切口长度（为3 处小切口的总长度）显著少于仰卧位组（＜0.05）（见表2）。两组治疗后的术后并发症、骨折愈合时间和术后6 个月的Harris 髋关节功能评分，组间差异不存在统计学意义（＞0.05）（见表3、表4）。

表2 两组手术时间、术中出血量以及切口长度的比较

表3 两组并发症比较

表4 两组术后6 个月的Harris 髋关节功能评分比较

3 讨论

老年煤矿工人退休前大多数是井下作业，长期受粉尘等污染影响，尘肺患病率较高，肺部功能逐渐减退。一旦发生股骨粗隆间骨折，长期卧床导致的肺部炎症加重，肺功能急剧下降，从而导致严重的后果。保守治疗并发症多，预后极差[5]。目前只要患者条件允许，尽快手术治疗已成为广大学者的共识。PFNA 因其良好的生物力学稳定性，适用于绝大多数的老年股骨粗隆间骨折患者。PFNA 的螺旋刀片在锤击打入的过程中压紧松质骨，增加了其抗旋转的作用，减少骨量的丢失，对老年骨质疏松患者更为有利[6]。PFNA 独特外翻6°设计使得操作更为简便[7], 手术过程中不暴露骨折断端，为骨折愈合提供良好的保障。目前已成为广大学者普遍应用的一种内固定方式。

但是，侧卧位非牵引床组相对于仰卧位牵引床组也存在着以下缺点：骨折复位及维持复位不如牵引床方便。需由助手徒手牵引患肢，腋下由另一名助手对抗牵引。一旦复位成功，用多条宽的绑腿带将患肢固定于内旋位。侧卧位手术虽然缩短了手术时间，但一定程度上增加了暴露时间。复位成功后用多条宽的绑腿带固定患肢，每次透视时，术者及助手可站在铅屏风后，减少X 线辐射。侧卧位手术增加了透视难度，术中C 型臂透视患髋关节正位即C 型臂的球管连线与患者身体垂直，透视侧位时C 型臂的球管连线与地面垂直并向头侧倾斜30°，虽可清楚地显示股骨头和股骨颈，但其并非为标准的髋关节侧位。所以，患者出手术间前，一定要拍摄患髋关节标准正侧位X 线片。

典型病例：患者，男，69 岁，煤矿退休职工，滑倒摔伤致左髋部疼痛活动受限3 h 入院。入院诊断为左股骨粗隆间骨折，Evans-Jensen 分型为Ⅱa 型。患者高血压病史5 年，术前给予积极控制血压。韩国Osteosys 骨密度仪检测示：T 值为-2.6。在硬膜外麻醉下采用侧卧位非牵引床下闭合复位PFNA内固定手术治疗，手术时间76 min，术中出血150 mL，手术切口总长度为8.2 cm，术后1 d 指导患者坐床边、助行器辅助站立。术后1 周左右助行器保护下逐步部分负重，术后12周复查X 线示：骨折线消失，骨折愈合，PFNA 位置良好。患者术后6 个月的Harris 髋关节功能评分为92 分。手术前后影像学及患者资料见图1。

图1 A.术前髋关节正侧位X线示左股骨粗隆间骨折，Evans-JensenⅡa 型；B.术后髋关节正侧位X 线示骨折对位良好，PFNA 位置满意；C.左股骨粗隆间术后12 周正侧位X线示骨折线消失，PFNA位置良好；D.左股骨粗隆间骨折患者术后6 个月后恢复情况

笔者采用侧卧位非牵引床下PFNA治疗老年煤矿工人股骨粗隆间骨折手术操作的心得体会：患者侧卧位时，健侧一定要屈髋屈膝位，以便术中C 型臂透视能够显露股骨头及股骨颈，避免健侧股骨头和股骨颈的干扰；患者侧卧位时，C 型臂透视患髋关节正位即C 型臂的球管连线与患者身体垂直，侧位即C 型臂的球管连线与地面垂直并向头侧倾斜30°，便可清楚地显示股骨头和股骨颈。②手术操作时，尤其是插入主钉过程中助手在手术台下维持牵引并使患足处于内旋位，并用多条绑腿带协助固定。③术中不必刻意强求解剖复位，因股骨粗隆部血供丰富，愈合率较高。避免过牵，必须恢复颈干角度，防止发生髋内翻及螺旋刀片切出的并发症。

综上所述，侧卧位非牵引床下和仰卧位牵引床下应用PFNA 内固定治疗老年煤矿工人Evans-JensenⅡ、Ⅲ型股骨粗隆间骨折均能取得良好的疗效。但侧卧位非牵引床具有更微创性，节省手术时间，简便操作过程等优点，值得临床上推广应用。