李昱亮，庞建，魏琪波

成都市第六人民医院泌尿外科，成都6100510

膀胱癌是常见的泌尿系统恶性肿瘤，流行病学研究提示非肌层浸润性膀胱癌是最常见的泌尿系统恶性肿瘤，约占所有类型膀胱癌的80%且发病率呈上升趋势[1]。经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）是临床治疗膀胱癌的有效方法，但对于高级别尿路非肌层浸润性膀胱癌的治疗仍存在争议，主要是因为手术过程中可能会因切割过深造成出血量较大及闭孔神经反射和膀胱穿孔[2-3]。随着精准治疗理念的深入，经尿道膀胱肿瘤整块切除术逐渐受到关注，经过激光助力后效果得到显著提高，较TURBT具有出血量少、术后病理分期准确及闭孔神经反射发生率低等特点[4]。本研究探讨了经尿道膀胱肿瘤整块切除术治疗非肌层浸润性膀胱癌的疗效及并发症，旨在为膀胱癌的临床治疗提供新的思路，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2015年3月至2017年3月于成都市第六人民医院接受手术治疗的98例非肌层浸润性膀胱癌患者。纳入标准：①经病理学检查证实为膀胱癌，符合《膀胱癌患者诊疗指南》[5]中膀胱癌的诊断标准；②TNM分期为Ta～T1期；③均接受择期手术治疗。排除标准：①发生远处转移；②既往有放化疗史；③合并免疫功能、凝血功能障碍；④合并其他系统重大疾病。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组49例，观察组患者接受经尿道膀胱肿瘤整块切除术，对照组患者接受TURBT。观察组中，男35例，女14例；年龄48～78岁，平均（58.2±7.6）岁；平均病灶数目为（2.5±0.7）个；平均肿瘤直径为（1.9±0.5）cm；TNM分期：Ta期33例，T1期16例。对照组中，男37例，女12例；年龄45～81岁，平均（60.0±8.2）岁；平均病灶数目为（2.8±1.0）个；平均肿瘤直径为（1.8±0.5）cm；TNM分期：Ta期35例，T1期14例。两组患者的性别、年龄、病灶数目、肿瘤直径、TNM分期比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，所有患者均对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

观察组患者接受经尿道膀胱肿瘤整块切除术，连续硬膜外麻醉后取截石位，消毒后进行膀胱镜检查，经尿道置入器械，观察膀胱肿瘤的位置及大小并进行标记，采用激光消融血管并阻断较粗的血管，使用针状电极沿肿瘤基底边缘稍外侧正常黏膜环形电凝，以标记切除范围，然后以针状电极电切及钝性推挤，完整切除肿瘤组织及基底部。对照组患者接受TURBT，连续硬膜外麻醉后取截石位，膀胱灌洗后经尿道置入电切镜，逐渐切除肿瘤组织及基底部，并电凝创面。

所有患者术后均留置导尿管，术后6天向膀胱内灌注吡柔比星，每周1次，连续灌注8次，此后每个月1次，连续灌注10次。

1.3 观察指标及检测方法

观察并比较两组患者的围手术期相关指标，包括手术时间、住院时间、术中出血量、留置导尿管时间及膀胱冲洗时间。采集所有患者术前及术后3个月的空腹静脉血，离心后分离血清，酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunoadsordent assay，ELISA）检测血清血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、人类软骨糖蛋白-39（human cartilage glycoprotein-39，HCgp-39，又称YKL40）水平，免疫磁珠流式液相芯片技术检测重组人Dickkopf相关蛋白1（recombinant human Dickkopf-related protein 1，DKK1）水平，试剂盒均购自美国Quidel公司。比较术前及术后3个月两组患者的血清VEGF、DKK1、YKL40水平及手术相关并发症的发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期相关指标的比较

观察组患者的手术时间、住院时间、留置导尿管时间、膀胱冲洗时间均明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表 1）

表1 两组患者围手术期相关指标的比较（±s）

表1 两组患者围手术期相关指标的比较（±s）

组别观察组（n=49）对照组（n=49）t值P值手术时间（min）52.2±8.5 60.7±10.3 4.455 0.000住院时间（d）10.3±2.4 13.0±2.8 5.125 0.000术中出血量（ml）57.8±10.2 83.0±15.8 9.380 0.000留置导尿管时间（d）6.8±2.0 9.0±2.2 5.180 0.000膀胱冲洗时间（d）2.9±1.2 4.4±1.5 5.466 0.000

2.2 血清学指标的比较

术前，两组患者的血清VEGF、DKK1、YKL40水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后3个月，两组患者的血清VEGF、DKK1、YKL40水平均低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后3个月，两组患者的血清VEGF、DKK1、YKL40水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表 2）

表2 两组患者血清学指标的比较（±s）

表2 两组患者血清学指标的比较（±s）

注：*与本组术前比较，P<0.05

指标VEGF（pg/ml）DKK1（ng/ml）YKL40（ng/ml）时间术前术后3个月术前术后3个月术前术后3个月观察组（n=49）66.30±8.50 45.00±6.00*8.55±2.94 4.60±1.55*98.60±15.80 49.30±11.20*对照组（n=49）68.00±9.10 47.60±7.80*8.26±3.02 5.05±1.74*95.80±18.30 51.40±13.70*

2.3 并发症发生率的比较

观察组中，1例患者发生闭孔神经反射，1例患者发生血块积存，并发症总发生率为4.08%（2/49）；对照组中，3例患者发生闭孔神经反射，2例患者发生膀胱穿孔，3例患者发生血块积存，并发症总发生率为16.33%（8/49）。观察组患者的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.009，P＜0.05）。

3 讨论

非肌层浸润性膀胱癌是一种较为常见的膀胱癌，TURBT一直被认为是治疗非肌层浸润性膀胱癌的“金标准”[6]。然而有研究表明，TURBT具有一定的缺陷，手术时须依赖电流热效应，为避免电流损伤周围组织，冲洗液多不含有电解质成分，灌入的冲洗液被机体吸收后极有可能导致水电解质平衡紊乱，因此其应用仍受到一定的限制[7-8]。此外，TURBT中的电流刺激可能会诱发闭孔神经反射及膀胱穿孔，为避免强烈反射，术中多通过电凝方式烧灼侧壁肿瘤，导致切除效果较差，易造成肿瘤残留[9-10]。

本研究结果显示，观察组患者的手术时间、住院时间、留置导尿管时间及膀胱冲洗时间均明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01），说明经尿道膀胱肿瘤整块切除术治疗非肌层浸润性膀胱癌较TURBT的创伤更小、术后恢复更快。经尿道膀胱肿瘤整块切除术通过激光助力治疗后切割能力增强，切割范围和切割深度控制更加精确，切割过程中创面层次清晰，避免了不必要的创伤，显著减少了术后出血量，缩短了术后伤口愈合时间及置管时间。

VEGF是血管生成的重要因子，其在肿瘤组织中的表达水平越低提示治疗效果越好[11-12]。WNT信号通路是骨细胞分化和发育过程中重要的信号调节通路，DKK1作为WNT信号通路的重要调节因子，对WNT信号通路发挥负性调节作用[13]。YKL40是新发现的糖基水解酶，可通过提高细胞的黏附能力而加速肿瘤细胞的侵袭和转移。研究证实，YKL40在卵巢癌、乳腺癌中均异常表达，可用来判断肿瘤的转移情况[14-15]。本研究结果显示，术后3个月，两组患者的血清VEGF、DKK1、YKL40水平均较本组术前降低（P＜0.05），且两组患者的血清VEGF、DKK1、YKL40水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明经尿道膀胱肿瘤整块切除术治疗非肌层浸润性膀胱癌的效果与TURBT相当。本研究结果还表明，观察组患者的并发症总发生率为4.08%，低于对照组的16.33%，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示经尿道膀胱肿瘤整块切除术治疗非肌层浸润性膀胱癌的并发症总发生率更低，值得在临床中推广应用。经尿道膀胱肿瘤整块切除过程中始终于正常组织间切割，整块切除降低了膀胱癌复发的可能性；激光助力有效降低了电切割的频率，不仅具有良好的止血效果，还减少了对神经的影响，手术方式更加安全可靠。此外，经尿道膀胱肿瘤整块切除术能够精确和完整地切除膀胱肿瘤，降低肿瘤细胞的播散率。综上所述，经尿道膀胱肿瘤整块切除术治疗非肌层浸润性膀胱癌的效果与TURBT相当，但创伤更小、术后恢复更快、并发症更少。