曾敬雅，刘英，叶美廷

达州市中西医结合医院普外科，四川 达州6350000

临床上将雌激素受体、孕激素受体和人表皮生长因子受体2表达均为阴性，即以上3种受体均缺乏的临床亚型称为三阴性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）[1]。TNBC缺乏特异性的治疗靶点，目前，有关程序性死亡受体配体1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也称PD-L1）的临床试验证实其在其他恶性肿瘤的治疗中具有重要意义[2]。因此认为，肿瘤细胞中PD-L1的表达情况是判断治疗方案能否使患者获益的重要生物学指标。Ki-67可以反映肿瘤细胞的增殖情况，高表达常提示乳腺癌预后不良[3]。研究表明，维生素D水平越低，肿瘤患者的预后越差[4-5]。本研究分析了TNBC患者新辅助化疗后的预后情况及与血清维生素D水平和肿瘤组织中Ki-67、PD-L1表达情况的相关性，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2015年12月至2017年6月于达州市中西医结合医院接受新辅助化疗的58例TNBC患者。纳入标准：①经组织病理学检查确诊为TNBC；②化疗前进行检查，未发现远处转移，且适合在新辅助化疗后接受手术治疗。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②合并心、肝、肾等器官功能严重损害；③具有化疗禁忌证；④妊娠期和哺乳期妇女；⑤依从性较差；⑥因疾病恶化不能完成本研究。58例患者均为女性，年龄为30～55岁，平均年龄为（38.2±7.1）岁；病程为0.5～2.0年，平均病程为（1.1±0.2）年。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，所有患者均对本研究知情且签署知情同意书。

1.2 治疗方法

根据患者的具体情况选择合适的化疗方案，包括多柔比星联合环磷酰胺、表柔比星联合环磷酰胺，或在以上方案的基础上联合紫杉醇。21天为1个周期，所有患者均接受4～6个周期的化疗，并在完成新辅助化疗后的2～3周进行手术治疗，术后所有患者均接受常规病理学检查。

1.3 检测方法

术后采集患者的静脉血，应用酶联免疫吸附试验检测患者的血清维生素D水平。收集手术切除的肿瘤组织，应用免疫组织化学法检测肿瘤组织中Ki-67、PD-L1的表达水平。Ki-67、PD-L1单克隆抗体均购自北京中杉金桥生物科技有限公司，维生素D检测试剂盒购自武汉博士德生物工程有限公司。其中，Ki-67阳性细胞>20%为高表达，≤20%为低表达；PD-L1阳性细胞>5%为阳性，≤5%为阴性。

1.4 观察指标及随访方法

记录患者术后的病理检查结果，根据病情的恢复情况分为完全缓解和残留癌。比较完全缓解和残留癌患者的血清维生素D水平、Ki-67高表达率及PD-L1阳性表达率。随访截止时间为2018年8月31日，观察患者治疗后的生存情况及复发转移情况。无进展生存时间定义为从手术日期开始到复发、转移或死亡的时间，总生存时间定义为从手术日期开始到患者死亡或随访截止时间。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；相关性分析采用Spearman秩相关性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后情况

58例TNBC患者经新辅助化疗及手术治疗，病理检查结果显示，19例患者完全缓解，39例患者具有残留癌。所有患者均完成随访，随访时间为9～30个月，中位随访时间为20个月；随访期间3例患者出现复发转移，4例患者因乳腺癌死亡。

2.2 血清维生素 D水平及肿瘤组织中Ki-67、PD-L 1表达情况的比较

58例TNBC患者术后的血清维生素D水平为（17.12±1.21）μg/L。完全缓解患者的血清维生素D水平明显高于残留癌患者，差异有统计学意义（P＜0.01）；完全缓解患者肿瘤组织中Ki-67的高表达率低于残留癌患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；完全缓解和残留癌患者肿瘤组织中PD-L1的阳性表达率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 完全缓解和残留癌患者血清维生素 D水平及肿瘤组织中Ki-67、PD-L 1表达情况的比较

2.3 相关性分析

58例TNBC患者的平均总生存时间为（19.5±5.3）个月，平均无进展生存时间为（14.5±9.3）个月。相关性分析结果显示，血清维生素D水平与TNBC患者的无进展生存时间呈正相关（r=0.756，P＜0.05）；而肿瘤组织中Ki-67高表达和PD-L1阳性表达均与TNBC患者的总生存时间和无进展生存时间无相关性（P＞0.05）。

3 讨论

新辅助化疗是近年来临床中提出的一种治疗恶性肿瘤的方案[5]，主要是对于适合手术的患者在术前进行化疗以进一步提高临床治疗效果[6-7]。目前新辅助化疗在TNBC的治疗中获得了一定成效，但部分患者的治疗效果仍较差，肿瘤组织存在残留、易复发，影响患者预后。因此，寻找便捷、有效的生物标志物对治疗效果及预后的预测具有重要的临床意义[8]。

本研究主要分析了新辅助化疗及术后TNBC患者的血清维生素D水平和肿瘤组织中Ki-67、PD-L1的表达情况及与预后的相关性。结果显示，58例TNBC患者经新辅助化疗及手术治疗，19例患者完全缓解，39例患者具有残留癌。所有患者均完成随访，随访时间为9～30个月，中位随访时间为20个月；随访期间3例患者出现复发转移，4例患者因乳腺癌死亡，平均总生存时间为（19.5±5.3）个月，平均无进展生存时间为（14.5±9.3）个月。说明新辅助化疗方案存在一定的效果，但肿瘤的缓解效果并不理想。有研究对乳腺癌患者的血清维生素D水平进行检测，结果发现，外周血维生素D水平越低，乳腺癌的发生风险越高[9]。本研究中，完全缓解患者的血清维生素D水平为（23.18±1.03）μg/L，明显高于残留癌患者的（14.17±2.11）μg/L，差异有统计学意义（P＜0.01）；相关性分析结果显示，维生素D水平与TNBC患者的无进展生存时间呈正相关（P＜0.05）。提示维生素D水平越低，新辅助化疗的治疗效果越差。这可能是因为维生素D可调控细胞周期、细胞自噬等，从而促进肿瘤细胞凋亡，在一定程度上增强了化疗效果[10-11]。有研究认为，PD-L1高表达TNBC患者的无进展生存时间更长[12]。但本研究中，完全缓解和残留癌患者肿瘤组织中PD-L1的阳性表达率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），且本研究未发现PD-L1与TNBC患者的生存时间具有相关性，这意味着PD-L1对TNBC患者疗效和预后的预测价值并不明确。研究表明，Ki-67表达情况及淋巴结转移是TNBC患者新辅助化疗后完全缓解率的预测因素[13-14]。本研究中，完全缓解患者肿瘤组织中Ki-67的高表达率低于残留癌患者，差异有统计学意义（P＜0.05），但肿瘤组织中Ki-67高表达与TNBC患者的总生存时间和无进展生存时间均无相关性（P＞0.05）。表明Ki-67可反映新辅助化疗治疗TNBC的效果，但对其预后并不能进行有效评价。本研究样本量较少，有待进一步进行更大样本的研究，以获得足够的数据支持。

综上所述，维生素D是反映TNBC患者预后的重要指标，肿瘤组织中Ki-67的表达情况可在一定程度上反映TNBC的治疗效果。