苏科文，陈 静

1.四川大学华西医院 呼吸与危重症医学科(成都 610041)；2.川北医学院附属医院 重症医学科(南充 637000)

支气管哮喘是由多种细胞及细胞组分参与的一种以气道慢性炎症为特征的呼吸道疾病，以反复发作性喘息、气促、咳嗽、胸闷等为主要临床症状[1-2]。临床根据病情严重程度将支气管哮喘分为轻度、中度和重度，重度支气管哮喘患者易发生气道不可逆性缩窄与气道重塑，严重影响患者日常生活[3]。肺部真菌感染是重度支气管哮喘患者常见并发症，易对患者生命安全造成威胁，因此需采取相关措施预防肺部真菌感染发生。本研究旨在分析重度支气管哮喘并发肺部真菌感染的危险因素，为临床预防提供支持，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集四川大学华西医院2012年8月至2018年7月收治的60例重度支气管哮喘患者的临床资料，根据有无并发肺部真菌感染，分为感染组和无感染组，每组30例。感染组男18例，女12例；年龄27～78岁；吸烟史15例。对照组男14例，女16例；年龄27～77岁；吸烟史12例。诊断标准符合《中国支气管哮喘防治指南(基层版)》[4]重度支气管哮喘诊断标准；符合中华医学会呼吸病学分会感染学组制定的《肺真菌病诊断和治疗专家共识》[5]：患者体温升高，实验室检查显示白细胞计数异常升高，X线胸部检查可见片状或团状阴影，经抗生素治疗无效，连续3次痰培养阳性均显示为同一真菌。纳入标准：1)感染组患者符合上述诊断标准；2)无感染组患者符合上述诊断标准中重度支气管哮喘诊断标准；3)未合并其他部位感染；4)临床资料完整。排除标准：1)合并其他部位感染；2)合并恶性肿瘤；3)合并心、肝等实质性脏器功能不全；4)妊娠及哺乳期妇女；5)免疫功能低下者；6)临床资料不全者。

1.2 方法

自拟危险因素调查表对患者进行调查，内容包括性别、年龄、有无吸烟史、是否合并糖尿病、是否合并鼻炎或鼻息肉、是否合并低蛋白血症、最大呼气流速峰值、第一秒最大呼气量、抗生素使用时间、是否长期使用糖皮质激素、是否机械通气等。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据分析。定性资料采用例数(%)描述，组间比较采用2检验；将组间差异有统计学意义的变量纳入Logistic回归模型进行多因素分析。检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 肺部真菌感染菌群分布

30例重度支气管哮喘并发肺部真菌感染患者经检查，肺部真菌为：白色念珠菌18株，光滑念珠菌4株，热带假丝酵母菌4株，曲霉菌2株，酵母样真菌2株。

2.2 重度支气管哮喘并发肺部真菌感染单因素分析

年龄≥65岁、合并糖尿病、合并鼻炎或鼻息肉、合并低蛋白血症、抗生素使用时间≥2周、长期使用糖皮质激素、机械通气均与重度支气管哮喘并发肺部真菌感染相关(P<0.05)(表1)。

表1 重度支气管哮喘并发肺部真菌感染单因素分析(n=30)

2.3 重度支气管哮喘并发肺部真菌感染多因素分析

将重度支气管哮喘并发肺部真菌感染作为因变量，单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量，进行赋值：年龄(<65岁=0，≥65岁=1)、合并糖尿病(否=0，是=1)、合并鼻炎或鼻息肉(否=0，是=1)、合并低蛋白血症(否=0，是=1)、抗生素使用时间(<2周=0，≥2周=1)、长期使用糖皮质激素(否=0，是=1)、机械通气(否=0，是=1)。多因素Logistic回归分析显示，年龄、合并糖尿病、合并低蛋白血症、抗生素使用时间、长期使用糖皮质激素、机械通气是重度支气管哮喘并发肺部真菌感染的影响因素(P<0.05)(表2)。

表2 多因素Logistic回归分析

3 讨论

支气管哮喘是呼吸系统常见病，发生率较高。随着病情的发展，患者机体抵抗力也会下降，容易发生肺部真菌感染。相关研究[6]表明，在脏器真菌感染中，呼吸系统真菌感染发生率最高，最常见的感染菌为白色念珠菌。本研究对四川大学华西医院30例重度支气管哮喘并发肺部真菌感染患者进行调查，其中白色念珠菌18株，所占比例最高，与相关研究所述相符。重度支气管哮喘并发肺部真菌感染患者病情更为严峻，治疗难度亦增加，死亡率高[7]。因此，了解重度支气管哮喘并发肺部真菌感染的危险因素，以针对性采取相关防治措施，显得尤为重要。

本研究探究重度支气管哮喘并发肺部真菌感染危险因素，结果显示，年龄、糖尿病、低蛋白血症、抗生素使用时间、长期使用糖皮质激素、机械通气是重度支气管哮喘并发肺部真菌感染的影响因素(P<0.05)。分析原因，老年患者机体各器官功能减退，抵抗力较弱，而支气管哮喘为慢性疾病，长期发作会增加抗生素使用剂量；且老年患者支气管腺体增生，呼吸道分泌物增多，而其咳嗽反射差，黏膜纤毛清除能力下降，导致痰液较难咳出，使得上呼吸道病菌向下呼吸道蔓延，进而造成肺部真菌感染[8-9]。史燕等[10]研究亦表明，对于老年呼吸系统慢性疾病患者，其肺部真菌感染发生率明显较高。糖尿病患者机体胰岛B细胞功能受到损害，血糖水平较高，为真菌生长繁殖提供了有利条件[11]；此外，长期血糖升高会使白细胞吞噬与杀伤能力减弱，且糖尿病患者过氧化物酶不足，机体抵抗力相对更低，亦增加了真菌感染风险。黄宝平等[12]研究指出，糖尿病患者真菌感染发生率较高，而肺部真菌感染比例超过50%。血浆白蛋白可维持机体内环境稳定，在机体免疫中也具有重要作用，其水平降低会引起机体免疫功能下降，增加感染可能性，治疗时需重视营养支持，及时纠正低蛋白血症。抗生素已成为公认的肺部真菌感染危险因素，因支气管哮喘发作重要原因为感染，抗生素使用不可避免。目前主要采用广谱抗生素，尽管其杀灭致病细菌效果较好，但同时也会抑制人体正常菌群，导致菌群失衡，为真菌繁殖并进行肺部侵袭提供了条件[13]。糖皮质激素是甾体激素，可调节血糖、血脂和蛋白质合成与代谢，局部抗炎效果明显，还可扩张支气管，是支气管哮喘治疗常用药物。其还可抑制免疫应答，抑制炎症反应，致使白细胞吞噬功能减弱，造成菌群失调，引发真菌感染[14-15]。闫向真等[16]研究显示，使用糖皮质激素的哮喘患儿肺部感染发生率高于未使用糖皮质激素者。机械通气属于侵袭性操作，会破坏人体机械防御屏障，使得病原微生物直接进入人体，诱发肺部真菌感染。

综上所述，临床应重点关注存在发生肺部真菌感染高危因素的患者，对于老年消瘦者、合并糖尿病、合并低蛋白血症、长期大量使用广谱抗生素和糖皮质激素、进行机械通气患者，需警惕发生肺部真菌感染的可能。临床需重视痰培养，积极控制血糖，改善全身营养状况，合理规范进行侵袭性操作。根据培养结果和药敏实验使用抗生素，并尽量缩短抗生素使用时间，必要时可予以预防性抗真菌治疗，以降低肺部真菌感染发生风险。