孟怡彤 张晓东

鼻、咽与喉是上气道3 个主要组成部分，呼吸、发声和吞咽是其主要生理功能。相关研究是在耳鼻喉科、口腔科和儿科等几个方面评估上气道与颅面生长发育的相互作用[1-2]。在睡眠时患者发生呼吸异常的疾病称之为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)。Goncalves等[3]认为一个未经治疗的OSAHS患者可能会发生慢性健康问题，如心血管疾病，可能表现在动脉和肺动脉高压或心律失常、心脏性猝死和胰岛素抵抗等。Guijarro-Martinez等[4]认为在过去的几十年里上气道的形状和大小已经引起研究者的强烈兴趣，主要是由于OSAHS与上气道的形态密切相关，且颅面形态、后气道间隙和呼吸功能、正畸专业密切相关。Mah等[5]研究者认为在过去的几年中，三维气道成像已经作为评价正颌外科手术治疗效果和诊断OSAHS的重要手段。但对于OSAHS患者有的医院进行拍摄螺旋CT(MSCT)检查，有的医院进行CBCT检查，还有的医院进行头颅侧位片(LCR)的检查，但对于同一患者由于三者拍摄的体位不同，是否会对患者的影像产生影响，或者是否对测量结果产生差异，尚无明确的结论。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究纳入在2016～2018 年就诊于北部战区总医院耳鼻喉科，经过多导睡眠监测诊断为OSAHS的20 名成人男性患者，年龄为20～40 岁， 平均年龄为(31±5.6) 岁。患者本人知情同意。课题实施前通过北部战区总医院医学伦理委员会批准(批准号： 201612)。

纳入标准：就诊于北部战区总医院耳鼻喉科成人男性患者，年龄在20～40 岁经过多导睡眠监测诊断为OSAHS患者，呼吸暂停低通气指数(AHI)≥5、最低血液氧饱和度(SPO2)≤85%；体重指数偏大，BMI指数为(28.5～32.7) kg/m2；拍摄的CBCT、 MSCT和LCR无头位不正、扫描视野不清或不全的；无先天性颅颌面畸形；无正畸治疗史、无颌面部外伤手术史；正面观无明显面部不对称。

1.2 数据的采集

对纳入的OSAHS的患者，根据治疗需要，分别拍摄MSCT、CBCT和LCR且在拍摄前均签署知情同意书。CBCT(KaVo 3D， 卡瓦公司， 德国)扫描参数为球管电压120 kV，电流5 mA，曝光时间8.9 s， 视野23.2 cm×17 cm，扫描层厚0.3 mm； MSCT(128排极速螺旋CT， 飞利浦公司， 荷兰)每圈扫描速度为0.27 s， 电压120 kV， 电流300 mA， 每层厚0.5 mm； LCR(KaVo口腔全景机， 卡瓦公司， 德国)，电压90 kV，电流13 mA，拍摄时间16 s， 拍摄范围260 mm。

1.3 影像测量

CBCT和MSCT分为导入Invivo5.1软件中在Super Ceph操作界面下，以眶耳平面为重合点，进行左右侧三维重叠。然后再将2 种CT生成的侧位片和头颅侧位片分别导入Winceph8.0软件中进行Steiner和Jarabak分析法中的17个角度和距离测量。测量项目见表 1。每种侧位片通过同一个专业正畸临床医生测量3 次，每次间隔1 周，分别得出MSCT、 CBCT与LCR的头影测量结果。

1.4 统计学方法

所有测量值检查无误后，录入Microsoft Excel 2007软件中建立实验数据库。本实验数据结果的统计分析均采用SPSS 24.0软件进行。

OSAHS患者的CBCT、MSCT和LCR的测量结果先进行正态性检验，数据符合正态分布后，同一医生的3 次测量结果用组内相关系数(ICC)进行可靠性检测；取3 次测量结果的平均值，再进行配伍组方差分析和配对t检验，P<0.05即为差异有统计学意义；所有统计方法的检验标准均为α=0.05。

2 结 果

MSCT、 CBCT与LCR的17 个测量项目的测量结果ICC均大于0.075， 说明这3 种测量手段可信度良好(表 2)； MSCT、 CBCT与LCR经过方差分析， SNA、ANB、L1-NB length、L1-NB angle、U1-L1、FMA、FH-SN、U1-Apog angle、L1-MP angle、Upper lip、Lower lip共 11 项有统计学差异(表 3)。LCR与CBCT中有L1-NB angle、FMA、FH-SN有3 项测量值有统计学差异；LCR与MSCT有U1-L1、Upper lip、Lower lip 3 项测量值有统计学差异；CBCT与MSCT有SNA、ANB、L1-NB length、L1-NB angle、U1-L1、FH-SN、U1-Apog angle、L1-MP angle八项测量值有统计学差异(表 4)。

表 1 各项测量指标

3 讨 论

头影测量已经普遍应用于口腔各专业，并且成为口腔正畸临床病例诊断、分析的重要辅助手段[6]。上气道发生问题的病因有很多，主要包括颅颌面的骨性问题和软组织问题，前者包括先天畸形、关节强直、错畸形等等，后者包括腺样体、扁桃体问题和肥胖、巨舌等等。Degerliyurt、 Jakobsone等发现现在研究者对气道特别感兴趣，可能因为它有助于维持正常的呼吸和治疗OSAHS患者[7-8]。Kallunki等[9]的研究发现OSAHS患者由于不同影像来源和某些功能异常等因素，常常导致个体的差异性很大。故本研究利用ICC来评价MSCT、CBCT与LCR的可靠性。可靠性又称信度或精密度，用以反映相同条件下重复测量结果的一致程度。ICC一般认为>0.9属于非常好，而<0.75则属于不可信。MSCT、CBCT与LCR的17个测量项目中，所有测量结果ICC值均>0.75，说明这3 种测量手段均可靠、可信度较高。但是MSCT、CBCT测量后ICC均值为0.917和0.930，而头颅侧位片的ICC平均着为0.861，所以在相同的情况下，MSCT、CBCT比LCR的可靠性更高。徐超等[10]研究发现OSAHS患者与正常人牙弓存在差异性，所以这也可能错畸形的发生。MSCT、 CBCT与LCR经过方差分析，SNA、ANB、L1-NB length、 L1-NB angle、 U1-L1、FMA、 FH-SN、U1-Apog angle、L1-MP angle、Upper lip、Lower lip共 11项有统计学差异，说明同一患者3 种测量结果有统计学差异，可能是由于拍摄时体位的不同，LCR是站立体位，CBCT是坐立位，而MSCT是仰卧位。LCR与CBCT中有L1-NB angle、FMA、FH-SN有 3 项测量值有统计学差异，可能由于患者左右侧不对称以及LCR有影像放大等缺点造成的；LCR与MSCT有U1-L1、Upper lip、Lower lip 3 项测量值有统计学差异，可能由于患者仰卧位拍摄MSCT，所以一些软硬组织会由于重力的作用而下沉，造成测量值有差异；CBCT与MSCT有SNA、ANB、L1-NB length、L1-NB angle、U1-L1、FH-SN、U1-Apog angle、L1-MP angle八项测量值有统计学差异，可能与2 种CT成像的原理、扫描方式、成像清晰度不同造成的。本研究证实同一患者不同影像来源的头影测量结果存在差异性，医生可酌情选用，以便更好制定治疗计划。

表 2 LCR、 CBCT、 MSCT 3 次测量ICC值

表 3 LCR、 CBCT、 MSCT 3 种测量的配伍组方差分析

注： ①P<0.05

表 4 LCR、 CBCT、 MSCT 3 种测量两两配对t检验

注： ①P<0.05

4 结 论

螺旋CT、锥形束CT与头颅侧位片3 种测量的可靠性均较高，但螺旋CT、锥形束CT的可重复性高于头颅侧位片，且这3 种测量方法存在统计学差异。