熊曦州 李敏 葛鑫

有研究显示，全世界约35%成年人恒牙列存在未经治疗的龋损[1]，而在全球不同地区的青少年人群中，龋损发病率约40%[2-3]。

在青少年人群发生的龋病中，糖分过量摄入[4]和社会经济学因素，如贫困及母亲受教育程度欠缺[5-6]被证实与龋病的发生密切相关。此外，还有队列研究证实，刷牙方法及口腔卫生习惯养成与青少年的龋损发生存在相关性[6]。

1 资料与方法

1.1 文献纳入

本研究按照系统评价和Meta分析流程指南开展[14]。纳入文献为研究型论著，包括横断面研究、病例对照研究、队列研究和临床试验；主要内容为11～20岁恒牙列青少年错畸形与龋损的相关性研究。文献发表时间不限。文献来源选择以下数据库：Pubmed，Cochrane Library，Web of Sciences，National Institute for Health and Clinical Excellence，Clinical Trials-USA National Institute of Health，Lilacs。Pubmed，Cochrane Library和Web of Sciences的检索式为[dental caries (mesh) OR dental cavity OR tooth cavity OR tooth decay OR caries] AND [malocclusion (mesh) OR overjet OR overbite OR open bite OR cross bite OR Angle III OR Angle II OR dental aesthetic index OR crowd OR orthodontic treatment need]。National Institute for Health and Clinical Excellence，Clinical Trials和Lilacs数据库的检索关键词为dentalcaries和malocclusion。

剔除重复文献后，由2 名研究者分别独立通过标题和摘要对所得文献进行初筛。之后通过全文阅读对文献质量进行评估，当2 名研究者意见不一致时通过第三者做最终决定。

文献纳入标准：①样本选择遵循随机原则，样本入组遵循盲法原则；②评价标准相同的横断面研究；③对错畸形的评价指标主要为牙列美观指数(dental aesthetic index, DAI)，对龋损的评价指标为龋失补牙数(decayed missing and filled teeth，DMFT)。

文献剔除标准：①综述类、读者来信、样本人群包含残障人士、病例报道；②未将错畸形作为龋损发生的危险因素，或将错畸形的某一治疗手段作为龋损发生危险因素的相关文献；③仅关注某一特定类型错畸形，存在较大偏倚。

1.2 检索方法

对所纳入文献的一般信息进行记录，包括国别、研究设计、初始和最终样本量、错畸形和龋损评价标准、统计方法和结果。在此过程中， 2 位研究者均独立对纳入文献的研究方法进行质量评估；出现争议问题则在研究者间进行讨论，以明确每篇文献的数据偏倚情况。评价指标包括该研究样本是否具有代表性，样本选取方法是否合理，是否对混杂变量进行控制，是否盲法，因变量的数据获取是否合理，是否对偏倚进行解释等。

1.3 统计学分析

用RevMan 5.0软件进行Meta分析。纳入Meta分析的研究要求评价指标及研究方法一致，Q检验分析纳入研究间的异质性。P>0.05且I2<50%时，采用固定效应模型；P≤0.05且I2≥50%时，采用随机效应模型。Z检验对合并后的效应量进行分析；P<0.05时认为合并相对危险度值(relative risk, RR)有统计学差异。

2 结 果

2.1 文献一般信息

从6 个数据库共检索文献2 908 篇(图 1)，剔除重复文献， 共1 928 篇文献进入初筛；通过对标题和摘要进行分析后剔除1 912 篇， 在对剩余的16 篇文献进行全文阅读后，共4 篇文献纳入系统评价，并对其中3 篇文献进行Meta分析。文献分别来自于伊朗[15]、印度[16-17]和巴西[18]3 个国家(表 1)。

图1 文献检索流程

4 篇文献的研究样本均为在校学生，年龄为11～20 岁，样本量为509～1 800 人，具有一定的代表性。以DAI≥26为标准，Singh等[16]和Baskaradoss等[17]研究结果显示错畸形发病率较为接近，分别为18.0%和15.4%；而Borzabadi-Farahani等[15]和Feldens等[18]所报道的错畸形发病率相对较高，分别为45.5%和67.6%。而在龋病发病率中，Borzabadi-Farahani等[15]和Baskaradoss等[17]的研究结果分别为88.8%和91.8%，Singh等[16]和Feldens等[18]的研究结果则分别为50.4%和44.8%。

Singh等[16]在印度开展的研究并未对样本社会经济状况进行描述，而Borzabadi-Farahani等[15]和Baskaradoss等[17]的研究虽然对社会经济状况进行了统计，但并未对所得数据进行多变量分析。Feldens等[18]的研究既对社会经济学因素进行了统计，也对所得数据进行了多变量分析，进一步明确错畸形与龋损存在的关系。

表 1 系统评价纳入文献的一般信息

2.2 龋病的诊断

4 篇文献均采用WHO制定的龋病临床检查标准进行诊断。有3 篇文献[15-16, 18]依照是否存在DMFT将样本人群分为有龋/无龋两组；Borzabadi-Farahani等[15]进一步将有龋人群按照DMFT≤8和DMFT>8分为两类；Baskaradoss等[17]则在统计龋均(mean DMFT)的基础上对DMFT进行了进一步分析；Feldens等[18]也将DMFT作为评价龋病的一个重要指标，但Singh等[16]对每一类DAI人群均未统计mean DMFT，因此该文献不纳入Meta分析。

2.3 错牙合畸形的诊断

2.4 社会经济学状况评估

4 篇文献中， 有3 篇文献评估了样本人群的社会经济学状况[15,17-18]。 Borzabadi-Farahani等[15]评估了患儿家长的学历，母亲工作状态和家庭常住人口数目； Baskaradoss等[17]根据生活标准指数和家庭收入等指标评估评估了父母的社会经济学地位； Feldens等[18]则评估了家庭收入，家庭结构和母亲受教育情况。

2.5 Meta分析

对系统评价纳入的3 篇文献[15,17-18]进行Meta分析，发现3 篇文献均对变量(DMFT)进行了定量，且将其与DAI ≤ 26(轻微治疗需要)、26～30(可选择性进行正畸治疗)、31～35(迫切需要正畸治疗)、≥36(必须接受正畸治疗)进行比较。Meta分析结果显示，DAI≤26与DAI为26～30、31～35、≥36的人群相比，DMFT均较低(95%CI：-0.53～-0.20,P=0.004；95%CI：-0.66～-0.18,P=0.013；95%CI：-1.72～-0.34，P=0.005)。DAI为26～30与DAI为31～35的青少年人群其相比，DMFT无统计学差异(95%CI：-0.39～0.35，P=0.882)，但二者均低于DAI ≥ 36的青少年人群(95%CI：-1.26～-0.16，P=0.036；95%CI：-1.33～0.05，P=0.047)(表 2)。

3 讨 论

在所有纳入系统评价的文献中，仅有1 篇报道[15]认为错畸形与龋损间不存在关联(P>0.05)。但目前并无科学证据能够解释为何重度错畸形(需要进行正畸治疗)能够成为龋损发生的危险因素，不同学者对此也提出了不同观点。其可能原因在于重度错畸形能导致菌斑堆积且难以清除，当菌斑形成堆积一定时间后龋损即可能出现高发[19]。然而，在本研究所纳入的文献中，均无作者对样本牙周情况和口腔卫生情况进行探究。因此，在后续研究中，需要通过更多数据来探究菌斑指数和口腔卫生习惯等在错畸形和龋病发生关联中扮演的重要角色[18]。

表2 Meta分析结果

本研究发现，纳入分析的4 篇文献中，有3 篇文献均缺乏对样本量的预估[15-17]。尽管有2 篇文献指出其样本量的选择基于统计学评估，但文中并未对这一过程进行详细阐述[16-17]。由于样本量的选择缺乏统计学支持，因此相关文献报道的科学性在一定程度上受到影响，所选择样本量是否能够说明错畸形和龋损间存在关联也可能受到质疑。但需要说明的是，尽管这3 篇文献并未对样本量计算作出说明[15-17]，但作者均对样本人群的代表性进行了评估，因此研究结果仍然具有较高的说服力。此外， 3 篇文献在选择样本时均能严格遵守随机原则，因此，本研究纳入的文献在研究方法上均较为严谨。

在评估龋损危险因素时，考量样本人群的社会经济学状况是不可或缺的一步。有研究表明，社会经济学地位较低人群其龋病发病率通常较高[21-22]。因此，在研究错畸形和龋损的可能关联时，研究者需在多变量分析中控制社会经济学状况这一重要混杂因素。社会经济学水平和错畸形可能在龋病发生过程中发挥了协同影响作用。Badran等[23]发现，社会经济学地位较低人群通常对正畸治疗的需求更为迫切。但在本系统评价所纳入的文献中，仅有1 篇文献[18]在多变量分析中将社会经济学状况作为控制因素。本结果也发现，社会经济学地位较低以及DAI ≥ 36(需要正畸治疗)的青少年，其龋损发病率也较高[18]。在控制社会经济学水平后，严重错畸形依然与龋损存在统计学相关，提示该变量能够独立对疾病产生影响。

本研究对所纳入的4 篇文献的可信度均进行了检验[15-18]。增加了最终结果的可信度，减少了可能存在的影响结果准确性的偏倚。本研究检索了6 个较为常用的文献检索数据库，未对文献发表年份进行限制，但仍有可能存在遗漏文献。此外，目前主流研究均以英文发表，其他语种的文献并未纳入本次研究中来。