萧灿荣 王功顺 梁达成

[摘要]对基层医疗机构的高浓度电解质进行完善管理，促进安全用药，降低高危药品用药差错的发生。运用PDCA管理工具，通过多部门协调机制，以规范高浓度电解质管理制度、制定高浓度电解质目录、对高浓度电解质各环节进行规范化及同质化管理。建立了以患者安全为核心的高浓度电解质管理规范，保证患者的安全合理用药，减少用药差错。结合医院自身医疗条件，开展高浓度电解质的规范管理，保证患者用药安全。

[关键词]高浓度电解质；PDCA循环；安全用药；药品管理；基层医疗；组织与管理

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）5（c）-0154-04

Application of PDCA cycle in the management of high concentration electrolyte

XIAO Can-rong WANG Gong-shun LIANG Da-cheng

Department of Pharmacy， Dongguan Maternal and Child Health Hospital， Guangdong Province， Dongguan 523000， China

[Abstract] The management of high-concentration electrolytes in primary medical institutions is improved to promote safe medication use and reduce the occurrence of errors in high-risk medication use. The PDCA management tool is used to standardize high-concentration electrolyte management systems， develop high-concentration electrolyte catalogues， standardize and homogenize all aspects of high-concentration electrolytes through a multi-sector coordination mechanism. A high-concentration electrolyte management standard regarding the safety of patients as the core is established to ensure the safe and rational use of drugs and reduce medication errors. In combination with the hospital′s own medical conditions， the standardized management of high-concentration electrolytes is carried out to ensure the safety of patients.

[Key words] High concentration electrolyte； PDCA cycle； Safe medication； Drug management； Primary care； Organization and management

高危药品是指药理作用显着而迅速，易危害人体的药品，包括高浓度电解质、肌肉松弛剂及细胞毒性药物等[1-2]。美国医疗安全协会调研发现，每年因医疗差错致命的人数高达4.4万～9.8万，而用药差错则是医疗差错的重要原因之一。多数致死或严重伤害的用药差错事件是由少数特定药物引起的，其中高危药品占相当大的比重[3]，高危药品发生的差错可给人体带来巨大的伤害，高浓度电解质作为临床常用的高危药品，引起的差错事件占很大的比重，错误使用用高浓度电解质，如2 mEq/ml或更高浓度的氯化钾注射液、3 mmol/ml或更高浓度的磷酸钾注射液、浓度高于0.9%的氯化钠注射液及50%或更高浓度的硫酸镁注射液均足以致命。制定高浓度电解质的管理流程，规范高浓度电解质管理是减少或消除这类错误发生的最有效措施，防止意外误用[4-5]。……