游伟 姜彪 邓修健

（广东省佛山市顺德区北滘医院普外科 佛山 528311）

甲状腺癌是外科常见恶性肿瘤，转移途径主要为淋巴转移，此外还有血运及腺内转移，部分患者可有颈部淋巴结转移，病变可转移至对侧颈淋巴结、纵膈淋巴结甚至全身淋巴结[1～2]。手术是治疗甲状腺癌的主要方法，甲状腺全切除术可最大限度切除肿瘤组织、降低肿瘤转移率，但存在术后感染、甲状旁腺功能衰退等问题需改善[3]。纳米碳混悬液是新型淋巴示踪剂，有助于术中分辨甲状旁腺组织[4]。本研究旨在探讨纳米碳混悬液示踪技术对甲状腺癌根治术患者甲状旁腺、术后感染的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年7月～2018年7月我院收治的甲状腺癌患者70例，随机分为对照组和观察组各35例。对照组男8例，女27例；年龄35～72岁，平均年龄（49.23±8.24）岁；平均 PTH（37.24±6.14）pg/ml；平均血清 Ca（2.24±0.17）mmol/L。观察组男12例，女23例；年龄34～75岁，平均年龄（50.28±8.67）岁；平均 PTH（38.19±6.23）pg/ml；平均血清Ca（2.26±0.15）mmol/L。两组一般资料比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：符合甲状腺癌相关诊断标准[5]；术前甲状旁腺激素（Parathyroid Hormone,PTH）功能及血清钙（Ca）水平正常；经病理确诊为乳头状癌。（2）排除标准：术前已有淋巴结转移；合并心、肺、肾等重要器官功能不全；合并自身免疫系统疾病；有甲状腺手术史。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 对照组行常规术前准备，完善喉镜、心电图、胸部X线片、甲状腺功能六项、颈部彩色多普勒超声等检查。观察组在对照组基础上行纳米碳混悬液示踪技术：患者头后仰，常规消毒颈部皮肤，在彩色多普勒超声引导下，应用皮试针抽取纳米碳混悬液，避开颈部大血管，进针至肿瘤上缘，缓慢注入0.1 ml纳米碳混悬液（国药准字H20041829），同理于肿瘤下缘、左缘、右缘各注入0.1 ml纳米碳混悬液。

1.3.2 甲状腺切除手术 患者取平卧位，全身麻醉行气管插管。于胸骨切迹上方2 cm处作切口，剥离颈前筋膜、颈阔肌，头侧剥离至甲状软骨切迹，下侧剥离至胸骨上缘；剪开颈白线，显露甲状腺，此时观察组可见黑染的甲状腺及气管前淋巴结；向外牵引患侧甲状腺并游离其上极，结扎、离断甲状腺上动静脉、中静脉及下动静脉，将患侧甲状腺完整切除。

1.3.3 清扫中央区淋巴结 清扫范围上至甲状软骨，下达胸骨切迹，两侧为颈动脉鞘内侧边缘。

1.4 观察指标 （1）记录两组患者手术时间、术中出血量、住院时间。（2）比较两组患者淋巴结转移率、清扫数量、甲状旁腺误切率。（3）比较两组术后并发症发生率，包括术后感染、甲状旁腺功能暂时衰退、一过性Ca降低。术后连续2 d测定两组患者PTH及血清Ca水平，若任1次PTH水平低于15 pg/ml，则判断为甲状旁腺功能暂时衰退；若任1次Ca水平低于2.1 mmol/L则判断为一过性Ca降低。

1.5 统计学方法 数据处理采用SPSS19.0统计学软件，计量资料以s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、住院时间比较两组术中出血量、手术时间、住院天数比较，差异无统计学意义，P＞0.05。见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、住院时间比较

表1 两组手术时间、术中出血量、住院时间比较

组别 n 术中出血量（ml） 手术时间（min） 住院时间（d）对照组观察组35 35 t P 24.14±5.37 25.42±5.42 0.993 0.324 167.24±18.57 161.53±17.96 1.308 0.201 5.34±1.02 4.97±0.96 1.563 0.123

2.2 两组淋巴结转移率、清扫数量、甲状旁腺误切率比较 两组淋巴结转移率比较，差异无统计学意义，P＞0.05；观察组淋巴结清扫数目高于对照组，甲状旁腺误切率低于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义。见表2。

表2 两组淋巴结转移率、清扫数量、甲状旁腺误切率比较

表2 两组淋巴结转移率、清扫数量、甲状旁腺误切率比较

组别 n 淋巴结转移（%）淋巴结清扫数量（个）甲状旁腺误切（%）对照组观察组χ2/t P 35 35 5（14.29）4（11.43）0.128 0.721 5.36±1.16 8.27±1.54 8.929 0.000 6（17.14）1（2.86）3.968 0.046

2.3 两组术后并发症发生情况比较 两组术后感染率比较，差异无统计学意义，P＞0.05；观察组甲状旁腺功能暂时衰退率、一过性Ca降低率均低于对照组，P＜0.05，差异具有统计学意义。见表3。

表3 两组术后并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

甲状腺癌易发生颈部淋巴结转移，可导致肿瘤复发，影响患者预后情况。而甲状腺癌颈部淋巴结清扫创伤较大，并发症较多，尤其是损伤甲状旁腺后会造成甲状旁腺功能减退，影响患者健康[6～7]。因此，探讨如何减少甲状腺手术并发症，改善患者预后情况意义重大。随科学技术的发展，纳米碳混悬液作为淋巴示踪剂逐渐应用于临床。纳米碳混悬液颗粒直径为150 nm，毛细血管内皮细胞间隙为20～50 nm，毛细淋巴管内皮细胞间隙为120～500 nm，因此，纳米碳混悬液不进入血管，具有高度淋巴系统趋向性[8～9]。将纳米碳混悬液注射至肿瘤周围，其被巨噬细胞吞噬后可快速进入淋巴回流体系，转移、滞留、集聚于淋巴结，且纳米碳在前哨淋巴结停留时间较长，可将引流区内淋巴结变成黑色，以达到示踪目的[10]。而甲状旁腺与甲状腺淋巴管网并不联通，因此纳米碳混悬液不会染色甲状旁腺，利于术中辨认[11]。

本研究结果显示，观察组甲状旁腺误切率低于对照组（P＜0.05），与尹峰燕等[12]研究结论一致，说明纳米碳混悬液示踪技术对于甲状旁腺具有保护优势。但观察组中仍有1例患者甲状旁腺被误切，分析原因可能与癌栓堵塞淋巴管，造成纳米碳未能在中央区淋巴结内完全扩散，染色不够显著有关。纳米碳混悬液示踪术实现了淋巴结活体染色，利于临床医生辨认甲状旁腺，因此可极大降低误切风险[13]。甲状旁腺功能减退是甲状腺手术常见并发症，可引起患者血清Ca水平降低，严重者可引发低钙血症[14]。本研究中观察组因甲状旁腺误切率降低，故甲状旁腺功能暂时衰退率、一过性Ca降低率也明显降低，显著低于对照组（P＜0.05）。同时本研究结果显示，两组患者术中出血量、手术时间、住院时间比较无显著性差异（P＞0.05），提示在甲状腺癌根治术上应用纳米碳混悬液示踪技术安全性较高，并不会影响手术过程；同时两组术后感染率比较无明显差异（P＞0.05），说明应用纳米碳混悬液示踪技术并不会增加患者感染风险。观察组手术时间略高于对照组原因可能与观察组术中中央组淋巴结清扫数目较多有关。此外，本研究中观察组淋巴结清扫数目高于对照组（P＜0.05），提示纳米碳混悬液有利于淋巴结清扫彻底。但本研究中两组术后淋巴结转移率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与样本量较少有关。综上所述，纳米碳混悬液示踪技术安全有效，对甲状腺癌根治术患者甲状旁腺具有保护作用，值得临床推广。