柳书勤 殷敏敏

（武警河南省总队医院妇产科 郑州 450052）

瘢痕子宫中期妊娠患者子宫肌壁处于柔软、水肿、充血状态，肌层厚度最厚，且子宫下段位置尚在形成，此时采取引产措施治疗较为可行[1]。但临床实践显示，瘢痕子宫中期妊娠引产发生子宫破裂风险较高，还可能导致引产后出血、宫颈裂伤等并发症[2]。因此，采用安全、可靠的引产方法对瘢痕子宫中期妊娠患者进行引产至关重要。米非司酮联合乳酸依沙吖啶羊膜腔注射可诱导子宫收缩，达到引产目的，但若宫颈不成熟则极易出现强直性、不协调性宫缩，从而延长引产时间，增加并发症发生风险。近年来，COOK双球囊逐渐应用于中期妊娠引产中，该方法主要通过球囊压迫、机械性刺激宫颈管，促进宫颈软化、成熟，有助于顺利引产。本研究选取我院收治的瘢痕子宫中期妊娠孕妇为研究对象，分析COOK双球囊联合乳酸依沙吖啶羊膜腔注射在瘢痕子宫中期妊娠引产中的应用效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年1月～2018年9月收治的78例瘢痕子宫中期妊娠需接受引产治疗的患者，按照随机抽签法分为对照组和观察组各39例。对照组年龄 23～40岁，平均（27.86±2.25）岁；孕周 16～27周，平均（20.44±1.83）周；距离前次剖宫产时间8个月～10年，平均（4.02±1.06）年。观察组年龄 24～39 岁，平均（28.14±2.05）岁；孕周 16～27周，平均（20.73±2.10）周；距离前次剖宫产时间10个月～10年，平均（4.18±1.30）年。两组年龄、孕周、距前次剖宫产时间等一般资料比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。本次研究经我院医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：均属于瘢痕子宫中期妊娠；孕周16～27周；均为单胎；均经检查证实胎儿存在严重并发症，不宜继续妊娠，具备引产指征；患者及家属均知情，签订知情同意书。（2）排除标准：伴有软产道畸形、阴道分娩禁忌证者；存在生殖器炎症、血液系统疾病者；对本次研究使用相关药物过敏者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 给予米非司酮（国药准字H20113480）口服，患者入院第1天晚上20:00口服50 mg，第2天早晨6:00空腹口服50 mg，晚上20:00再次口服50 mg，服药前后均需保持＞2 h空腹。于入院第3天上午9:00排空膀胱后，给予乳酸依沙吖啶（国药准字H63020167）100 mg，经羊膜腔注射。

1.3.2 观察组 患者入院第2天下午实施COOK双球囊扩张宫颈，患者均取截石位，常规消毒外阴，将窥阴器插入，充分显露宫颈，于宫颈内口上方插入宫颈内球囊，注入50 ml生理盐水（宫颈内阀门），外拉球囊导管，保障宫颈内口紧贴球囊导管，固定宫颈球囊；再于宫颈外阴道阀门将50 ml生理盐水注入，去除窥阴器；双球囊导管露出阴部部分固定于患者大腿内侧，通常放置12h将其移除或自动脱出。同日排空膀胱后给予乳酸依沙吖啶，剂量、方法同对照组。

1.4 观察指标 （1）引产时间，包括宫缩发动时间、宫缩至胎儿娩出时间、引产总时间。（2）阴道出血量。（3）胎盘胎膜残留情况。（4）并发症发生率。

1.5 统计学分析 运用SPSS24.0统计学软件处理数据，计数资料采用%表示，行χ2检验；计量资料用（±s）表示，行t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组引产时间比较 观察组宫缩发动时间、宫缩至胎儿娩出时间、引产总时间较对照组短（P＜0.05）。见表 1。

表1 两组引产时间比较（h

表1 两组引产时间比较（h

组别 n 宫缩发动时间 宫缩至胎儿娩出时间 引产总时间观察组对照组39 39 tP 22.14±3.25 33.08±4.11 13.039 0.000 8.87±2.27 12.19±2.03 6.808 0.000 31.01±2.38 45.27±3.13 22.330 0.000

2.2 两组阴道出血量、胎盘胎膜残留情况比较 观察组阴道出血量较对照组少，胎盘胎膜残留率7.69%，较对照组25.64%低（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组阴道出血量、胎盘胎膜残留率比较

表2 两组阴道出血量、胎盘胎膜残留率比较

组别 n 阴道出血量（ml） 胎盘胎膜残留[例（%）]观察组对照组t/χ2 P 39 39 237.24±48.16 295.13±45.32 5.467 0.000 3（7.69）10（25.64）4.523 0.033

2.3 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率2.56%，较对照组12.82%低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。

表3 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

近年来，剖宫产率不断升高，瘢痕子宫妊娠发生率随之呈现上升趋势。瘢痕子宫妊娠风险较高，极易出现严重并发症，导致无法继续妊娠[3]。目前，临床通常于瘢痕子宫妊娠中期进行引产治疗瘢痕子宫妊娠。为避免发生大出血、子宫破裂等严重并发症，需选择更为有效、安全的引产方法。

目前，乳酸依沙吖啶是临床常用中期妊娠引产药物，米非司酮具有拮抗孕激素、糖皮质激素作用，两者联合是临床针对瘢痕子宫中期妊娠患者的主要引产方法，可有效刺激子宫收缩，诱导引产，但通常产程较长，且胎儿极易于薄弱处娩出，引发产后并发症[4]。研究表明，宫颈成熟度是影响引产成功的重要因素，尤其是瘢痕子宫更需促进宫颈成熟，以避免子宫破裂[5]。高雪梅等[6]研究针对瘢痕子宫中期妊娠患者采用COOK双球囊联合乳酸依沙吖啶羊膜腔注射，结果引产时间得到显著缩短。本研究数据显示，观察组宫缩发动时间、宫缩至胎儿娩出时间、引产总时间短于对照组（P＜0.05），可见COOK双球囊联合乳酸依沙吖啶羊膜腔注射可明显缩短引产时间。COOK双球囊属于新型硅胶双球囊，主要应用于中期及足月妊娠引产，可有效诱导、加快宫颈软化、成熟。COOK双球囊引产操作方法相对简单，通过于宫颈内外口放置内外球囊，并保持紧贴状态，提供温和、持续张力支持，可保障宫颈自然扩张，避免或减少相关微生物所致上行性感染，还可保证孕妇相对自由活动[7]。COOK双球囊应用于瘢痕子宫中期妊娠引产的具体作用机制：（1）可提供稳定、温和机械力，有效扩张宫颈；（2）可促进内源性前列腺素产生、释放，加快宫缩，有助于缩短宫缩发动时间；（3）远端球囊紧贴于宫颈内口，可有效分离蜕膜，直接刺激子宫腔膨胀，增加缩宫素、垂体后叶素释放量，缩短两种激素达到阈值浓度时间，促进宫缩发动[8]。本研究数据显示，观察组阴道出血量少于对照组，胎盘胎膜残留率低于对照组（P＜0.05），可见瘢痕子宫中期妊娠引产应用COOK双球囊联合乳酸依沙吖啶羊膜腔注射，可明显减少阴道出血量，降低胎盘胎膜残留率。此外，本研究数据还表明，观察组并发症发生率仅为2.56%，可见瘢痕子宫中期妊娠采用COOK双球囊联合乳酸依沙吖啶羊膜腔注射引产并发症发生率低。综上可知，瘢痕子宫中期妊娠引产应用COOK双球囊联合乳酸依沙吖啶羊膜腔注射，可明显缩短引产时间，减少阴道出血量，降低胎盘胎膜残留率，且并发症少。