苏家豪，李亮明，林少华，林其昌，朱永华，林伟标，刘惠娇

1中山大学附属第三医院神经外科，广东中山510000

2中山市人民医院神经外科，广东中山528405

3中山大学附属第一医院重症医学科，广东中山510000

恶性听神经瘤是神经系统内罕见的恶性肿瘤[1]，其发生于中枢神经系统第八对颅神经上，是一种极其罕见的恶性神经鞘瘤[2]。相关研究表明，恶性听神经瘤通常继发于脑部放疗，以及听神经鞘瘤γ刀治疗后[3]。原发恶性听神经瘤则更为罕见[4]，国内仅报道过3例病例[5]。目前，原发恶性听神经瘤的发病机制和临床特征尚未明确[6]。本文对中山市人民医院收治的1例原发恶性听神经瘤患者的病历资料进行回顾性分析，并结合相关文献对原发恶性听神经瘤患者的临床特征和治疗预后情况进行探讨，现报道如下。

1 病历资料

患者女，59岁，2017年11月23日因“右侧面部麻木伴头痛1月余”就诊于中山市人民医院，患者月前无明显诱因出现右侧面部麻木，伴头痛。头痛为阵发性，胀痛，自发缓解；面部麻木以右侧Ⅱ、Ⅲ支明显，无伴疼痛、抽搐，症状逐渐加重。患者既往史、个人史均未见异常。查体：右侧面部感觉减退，Ⅱ、Ⅲ支明显；听力减退，右侧明显。电测听示：右侧轻度感音神经性耳聋。头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）增强示：右侧桥小脑角区占位，等T1稍长T2信号，明显均匀强化大小为3.1 cm×2.9 cm×2.6 cm（图1）。患者于2017年11月29日于中山市人民医院行显微手术下右侧听神经瘤切除术。术中见肿瘤实性、质软，大小约3.1 cm×2.9 cm×2.6 cm，切开肿瘤包膜，先瘤内分块切除肿瘤，见面神经位于肿瘤内下方，完整保留，常规磨除内听道后壁，切除内听道内肿瘤约0.5 cm×0.5 cm。术后中山市人民医院病理诊断为恶性听神经瘤，经中山大学附属第一医院病理科会诊结果显示：Ki-67阳性，约30%，细胞角蛋白（cytokeratin，CK）阴性，上皮细胞膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）阴性，结蛋白（Desmin）局灶阳性，平滑肌肌动蛋白（smooth muscle actin，SMA）局灶阳性，MyoD1阴性，S-100蛋白（S-100）部分阳性，胶质纤维酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）阴性，P53阳性，波形蛋白（vimentin）阳性，CD34阳性，嗜铬粒蛋白A（chromogranin A，CgA）阳性（右侧听神经瘤）（图2）。确诊为恶性听神经瘤。

图1 59岁女性原发恶性听神经瘤患者的术前MRI图像

图2 59岁女性原发恶性听神经瘤患者术后免疫组织化学结果（SP法，×200）

2017年12月6日，患者出院，出院时患者神清，无面瘫，头痛较前明显缓解，伤口愈合良好。之后患者于中山市人民医院放射科继续治疗，并定期复查。截至2018年3月6日，该患者随访过程中，复查MRI未见明显复发征象（图3）。查体：患者神清，右侧轻度面瘫，感觉减退，右耳耳聋，四肢活动正常，肌张力正常，脑膜刺激征阴性。

图3 59岁女性原发性恶性听神经瘤患者的术后复查MRI图像

2 文献检索

以恶性听神经瘤、神经鞘瘤恶性、恶性神经鞘瘤、第Ⅷ颅神经为中文检索词，以Malignant，acoustic neuroma，malignant schwannomas，VIII cranial nerve为英文检索词，单独或组合的形式在PubMed、EMbase、Cochrane、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普（VIP）、中国期刊网全文数据库（CNKI）、万方数据库进行检索，收集1980年1月1日至2018年1月1日国内外公开发表的关于原发恶性听神经瘤的文献。经检索共筛选出相关文献15篇，共26例原发恶性听神经瘤病例，其中国内文献报道3例，国外文献报道23例。

3 系统回顾

通过文献检索得到的26例原发恶性听神经瘤病例和本病例，共纳入27例原发恶性听神经瘤患者，其中男12例，女15例；发病年龄为1.5～77.0岁，平均发病年龄为（42.87±19.88）岁；起病同听神经鞘瘤，听觉障碍最常见，为23例，伴随毗邻神经症状面瘫14例，眩晕14例，脑积水3例，其他神经症状15例。在治疗方面，所有患者均通过手术或术中活检明确诊断，患者的中位生存时间为4个月。27例原发恶性听神经瘤患者中，肿瘤全切11例，全切率为40.7%（11/27）；术后复发16例，复发率为59.3%（16/27）；术后放疗8例，占29.6%（8/27）；3例患者接受化疗，其中仅1例患者生存[7-29]。（表1）

4 讨论

恶性听神经瘤是中枢神经系统极罕见的一种恶性肿瘤[30]，目前对其尚缺乏大宗病例报道，国内外研究均以个案报道为主[31]。已有的研究报道显示，恶性听神经瘤的起病隐匿，其主要症状体征与听神经鞘瘤无明显区别[32]，均表现为听觉障碍、头晕、脑积水、面瘫[1]；但是，恶性听神经瘤的部分症状发生率比良性听神经瘤高，如Ⅴ、Ⅵ、Ⅹ、Ⅺ等颅神经症状发生率较良性听神经瘤高[31]；而且，恶性听神经瘤患者的脑积水、头痛症状发生较早且发生率高于良性听神经瘤患者[33]。临床中，恶性听神经瘤患者常被按照良性听神经瘤进行治疗，通常在肿瘤全切或部分切除后，经术后病理检查得以确诊，部分患者发现时肿瘤体积已经较大，手术全切较为困难，且术后并发症多，为本病的治疗带来了一定困难[33]。本研究结果显示，恶性听神经瘤患者的预后较差，中位生存时间仅为4个月，1年生存率较低，且复发率较高，全切术后患者的1年内复发率达59.3%，值得神经外科医师注意。

表1 1980年1月1日至2018年1月1日相关文献中26例原发性恶性听神经瘤患者及本例患者的病历资料

目前，对恶性听神经瘤及恶性神经鞘瘤的研究主要针对其组织起源及分子医学特性展开[34]。相关文献报道，原发性恶性听神经瘤患者常伴发神经纤维瘤病（neurofibromatosis，NF）[3,35]，但本例患者及国内报道病例中均未提及，考虑目前报道的病例较少，因此该观点仍不能确定[2,36]。手术治疗是临床治疗恶性听神经瘤的主要手段。本文对本病例和相关文献中的病例进行分析，结果发现27例原发恶性听神经瘤患者中，11例患者行肿瘤全切手术，手术全切后患者的生存情况优于非全切及仅活检的患者。由于目前病例数目较少，且考虑到部分切除患者往往由于肿瘤生长速度大且粘连明显，导致切除困难，术后残余多，因而部分切除患者的预后较全切除患者差，故单纯评价手术全切对患者预后的影响尚不明确。本研究结果显示，术后8例患者接受放疗，放疗剂量为50～60 Gy，术后放疗患者的生存情况优于未行放疗的患者。相关研究表明，恶性听神经瘤患者对放疗的反应性较好[37]。但目前恶性听神经瘤病例较少且失访率较高，各病例采用的放疗方案及计划均有差异，因此需要更多的数据支持[37]。目前尚无证据说明化疗可以改善患者的预后，而对其他部位恶性听神经瘤的治疗中化疗的应用也存在争议[38]。

本研究通过原发恶性听神经瘤的1例病例报告及对该病的系统回顾分析，对恶性听神经瘤的临床特征、治疗手段及预后情况进行了分析。但是由于原发性恶性听神经瘤的发病率极低，病例数少，治疗方案及具体手段差异极大，对研究该病的临床特征及预后带来极大困难。

综上所述，原发恶性听神经瘤是一种极其罕见的中枢神经系统恶性肿瘤，其起病隐匿，症状与良性听神经瘤相似，但恶性程度高，复发率和病死率均较高。目前病例分析发现，全切肿瘤及术后放疗可以改善原发恶性听神经瘤患者的预后，神经外科医师在临床工作中有必要提高对原发恶性听神经瘤的认识，积极探索其综合治疗手段，改善患者预后。