韦玉颍

摘 要：近年来，随着国民经济的发展和人民生活水平的提升，我国社会各阶层对于个体健康越发关注，在老龄化趋势加剧和医保深化改革的叠加影响下，医疗卫生事业也正在面临着新的挑战和机遇。由于长期缺乏市场竞争，公立医院组织架构及内部管理模式较为落后，大量民营医院的出现使得公立医院生存空间受到一定的挤压。本文阐述了公立医院内部控制的特点、原则，分析了其内部控制存在的问题，并给出了解决对策，以提升公立医院的内部控制水平，为进一步推动我国医疗卫生事业改革提供参考和借鉴。

关键词：公立医院；内部控制；医疗风险

一、引言

内部控制实际上是一系列自我约束、评价和控制的方法、手段和措施。自2006年开始，中央多个部委都先后出台文件，要求行政事业单位实施内部控制。现阶段，我国各级政府正在通过深化医疗改革，力求尽快实现医疗卫生服务和人民健康需求之间的匹配。在新的历史条件下，公立医院的内外部环境正在面临着前所未有的压力。当前的医疗改革趋势要求公立医院逐渐将药品收入剥离出营收渠道，而多数公立医院仅靠行政划拨很难在充分竞争的市场条件下取得竞争优势。因此，绝大多数公立医院想要寻求发展，就必须提高医疗服务收入。此时，引入和完善内部控制制度，对于众多公立医院来说具有重要意义。因此无论是从现实需要还是政策推动来看，公立医院尽快构建起完善的内部控制制度都显得十分迫切和必要。

二、我国公立医院内部控制概述

公立医院内部控制同其他经济组织机构的内部控制特点基本一致，但由于我国公立医院要更多的兼顾公益性，因此此特点必须动态的体现在公立医院的内部控制过程中。

（1）公立医院实施内部控制的必要性

党的十九大报告对进一步深化医药卫生体制改革提出了明确要求。从宏观层面来看，公立医院加快构建完善的内部控制体系，是对国家战略和上级政策的积极响应；从自身层面来看，近年来国内各地各级公立医院在门诊人数、手术人次、床位使用率、医疗收入、职工人数、医院资产规模等方面都呈现不同程度的增长，公立医院运营正在面临越来越多的挑战，其必须立足于自身业务开展现状完善的内部控制系统，以实现全面高效管理。

（2）公立医院内部控制的特点

一是，必须承担公共服务。公立医院是我国医疗卫生事业的主要组成部分，必须确保自身能够向各阶层人民群众提供质优价廉的医疗服务，也就是其必须在充分承担公共服务职能的基础上再去追求经济效益；二是，风险不同于其他领域。公立医院主要应对的风险包括医疗风险和专业风险。前者是指在救治病患的过程中所形成医疗事故的风险，这也是当前我国最主要的医患矛盾来源。后者是指医院的运营必须建立在动态发展的医学专业上，特别是在科技加速迭代的现代社会，要求医院及其全体职工必须及时更新专业知识，掌握最新技能，购置新型大型医疗器械，而固定资产的购入、折旧、淘汰也是医院会计处理的一项重要问题；三是，资金收支不集中。同其他具有经济性的组织机构一样，公立医院内部控制的主要对象就是资金的收支。但是就我国公立医院而言，门诊和住院收入特点不同，前者业务量大、程序多、单价小，后者金额大、信用相对可靠，这也给公立医院进一步细化财务处理控制措施带来一定难度。

（3）公立医院内部控制的原则

公立医院在构建或者检查自身内控体系时，应当遵照如下几个原则。一是，全面性。即必须对内部各条线和全体岗位的经济活动实现全覆盖，以实现各个部门之间的良好协同，并打通管理层和一线职工之间的沟通渠道。二是，重要性。在全面性的基礎上理清医院各类经济活动中的关键部分，并着重应对。三是，平衡性。即公立医院内部上下层级之间，以及业务的条线部门之间能够形成相互监督的制约机制。其四，适用性。公立医院的内控应当基于财务会计的相关规定和纪律，并且结合自身运营管理的特点，增强内控的针对性和实用性。

三、当前我国公立医院内部控制存在的主要问题

（1）内部控制环境较差

首先，公立医院属于差额管理的事业单位，在过去市场竞争不充分的情况下，其在国内医疗卫生领域基本上处于权威和支配地位。公立医院长期以来都十分依赖行政资金划拨，并且实施集权管理，缺乏形成内控制度的必要基础；其次，国内大多数公立医院的院长包括领导班子成员均出身于医疗专业，缺乏必要的管理理念和相关技能，影响了公立医院内部岗位内控细化。再次，公立医院长期忽视医院文化建设，缺乏医院自身组织价值观的培育，考核奖惩机制陈旧落后，导致内部职工凝聚力差，没有形成强烈的事业心和归属感。

（2）内部控制制度化水平低

尽管国内的公立医院大多都已应各级政府要求建立起内部控制制度，但并未能深入结合自身医院业务特点和日常运营状态进行完善，缺乏必要的细化内容，造成许多实践漏洞。比如，没有形成内审部门和内部控制委员会等相应的组织；预算管理控制力度低下；资金收支监管随意；财务人员同时负责收付款和财务核算工作等。绝大多数公立医院的内控制度仅流于形式。

（3）内部控制部门职能弱

公立医院的内部审计部门是承担医院内部控制的重要组织，主要负责安排和实施内部审计工作，制定风险防范方案，保障医院财务活动和资金安全。但我国公立医院，特别大部分县级基层公立医院，几乎很少能够充分考虑到内部审计的重要性，未能在组织架构上设置具有高度独立性的内审部门，更多的是要求财务科室承担主要的内审工作，导致内部控制效率和质量无法得到有效保证。同时，造成考核奖惩结果也缺乏足够的权威性和严肃性。

（4）内部控制未覆盖全业务范围

根据2012年财务部印发的《行政事业单位内部控制规范（试行）》要求，公立医院的内部控制同样涉及到业务层面。通过多年实践，公立医院内部控制尽管取得了一定成效，但在资产采购控制环节仍然存在较大风险。一方面，固定资产的购置和管理欠规范。由于公立医院的各个内部科室存在业务细分，因此，其在申请固定资产时往往更多的基于自身主观需求，在购置论证和效益分析上存在较大的随意性，经常会出现固定资产使用率低下的问题。同时，固定资产管理通常会安排业务人员负责，其往往缺乏必备的基础账务处理技能。此外，资产核销等问题也会引起账实不符。 另一方面，由于公立医院部分采购人员会违规收受供应商的利益输送，导致招标过后的药品配送、回款、验收等环节存在巨大风险隐患。

四、我国公立医院内部控制的改善建议

（1）提升对内部控制重要性的认识

医院管理层应提升对于内部控制重要性的认识，依照自身业务特点和经营情况构建起比较完备的内控体系。通过动态审查医院会计信息质量、工作计划完成情况来定期反馈内控体系的效率和质量；按照各级政府出台文件，尽快完善公立医院治理机制，探索建立理事会等多种形式的法人治理结构；提升财务部门在医院日常管理中的重要性，努力引导财会人员提高内控意识及相关专业技能。

（2）依法依规完善内部控制制度

公立医院可以参照《财政部财会行政事业单位内部控制规范（试行）》、《关于进一步推进行政事业单位内部控制规范实施工作的通知》、《行政事业单位内部控制规范讲解》等相关法律法规，围绕自身业务特点和运营实际，针对资金收支、药品及库存物资采购与支出、大型医疗器械等固定资产使用和维护等具体问题提升内控制度的精细程度。同时，财务部门应当尽快将授权批准程序、货币资金业务不相容岗位分离、收付款项的稽核等相关规章融入和渗透到医院的各个条线和岗位的操作流程中，并定期进行反馈检查。

（3）进一步强化内部控制部门职能

公立医院应当进一步增强内部审计部门的独立性，医院领导层必须高度认同和支持内审部门开展内控活动。医院应当向承担内部审计的财会人员提供充分的学习、培训和交流机会，帮助他们不断更新理论知识，提高实务技能。内审部门也要根据外在形势变化和医院实际运营状态，准确找到各类风险控制点，并据此动态完善医院内控制度的监督和考核内容。

（4）改进业务层面内部控制

一方面，规范固定资产管理。对固定资产进一步强化验收控制，委派非采购和财务科室人员负责登记账卡，确保资产价值精确性，并严格进行采购前可行性分析，认真记录并留存备查，形成財务、纪检、内审、业务科室共同参与的盘点机制，保证会计账目的真实、准确。另一方面，完善采购管理制度。医院管理层应分派会计、审计、稽核人员定期或随机与供应商进行账目核对，杜绝任何环节中可能存在的营私舞弊问题。在药品和其他物资的领用问题上，必须严格要求专人专用，同时要求财务和内审部门积极参与定期开展的库存药品和其他物资现场盘点。

五、结束语

自2017年下半年开始，国家卫计委和国家卫生健康委员会先后针对基层医疗卫生工作下发多个文件，以解决当前越来越突出的基层医疗服务供给不足的问题。同时，众多民营医院也开始以不断增强的竞争力争夺公立医院的市场份额。在这样的客观形势下，公立医院不断建立健全内部控制体系意义重大。目前，国内各地各级公立医院应不断提高自身内控水平，以加快适应深化医疗改革体制改革和市场竞争压力的增大，同时，这对于其全面提升自身运营能力，充分履行社会职责并增强规避风险、降低成本、保持市场竞争力也具有关键作用。

参考文献

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