吴玉宝，范卫民

股骨粗隆间骨折是一种临床较为常见的髋部骨折，多发于高龄人群，骨折部位在股骨小粗隆到股骨颈基底间，主要临床表现为疼痛、肿胀、压痛及局部功能障碍等，严重影响患者的日常生活[1]。目前常用内固定手术对此类患者进行治疗，主要包括股骨近端防旋髓内钉(PFNA)与动力髋螺钉(DHS)，但是对于采取何种内固定方法治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折尚存在争议[2-3]。因此，本研究特对比PFNA与DHS治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折的手术创伤指标、短期优良率及并发症情况。

临床资料

1 一般资料 回顾性分析2012年1月—2015年12月马鞍山市中心医院收治的83例高龄不稳定股骨粗隆间骨折患者的资料，分别采取PFNA治疗(PFNA组,n=45)与DHS治疗(DHS组,n=38)。PFNA组男性24例，女性21例;年龄62～84岁，平均69.35岁；骨折部位：左侧27例，右侧18例；Evans-Jensen分型：ⅢA型21例，ⅢB型18例，Ⅳ型6例。DHS组男性20例，女性18例；年龄63～83岁，平均68.77岁；骨折部位：左侧21例，右侧17例；Evans-Jensen分型：ⅢA型18例，ⅢB型15例，Ⅳ型5例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：所有患者均在CT、X线及MRI检查后确诊为不稳定股骨粗隆间骨折。排除标准：年龄<62岁；临床资料缺失；双侧骨折；病理性骨折；开放性骨折；严重精神疾病；严重颅脑损伤；治疗依从性较差。

2 治疗方法 所有患者在入院确诊后完善相关检查，对手术的耐受情况进行评价，并在术前预防性应用抗生素。PFNA组：全麻或硬膜外麻醉之后，在透视下对骨折部位进行闭合复位，若闭合复位难以操作，需实施切开复位。复位成功后在大粗隆顶部3～5cm位置顺着股骨纵轴进行纵向切口，在大粗隆偏内侧或顶端位置插入导针到股骨髓腔内，在近端扩髓，并于透视下把主钉顺着导针插进股骨近端的髓腔内，并调整好主钉的深度与角度。之后在大腿外侧作一小切口，将导针钻进股骨颈，顺着导针将处于解锁的螺旋刀片打入并锁定，安装满意后拧紧尾帽，最后冲洗干净并缝合切口。DHS组：全麻或硬膜外麻醉之后，于股骨大粗隆顶部远侧2cm位置顺着股骨外侧进行纵向切口，将骨折完全显露出来；之后将粗隆下外侧的骨皮质与大粗隆钝性分离，并牵引复位。在外侧骨皮质的中点略偏后位置将定位导针打入，并钻孔、扩孔且攻丝，之后将头颈滑动螺钉完全拧入再套上DHS钢板，在滑动螺钉上方旋入1枚松质骨螺钉，若骨质疏松，则需加用垫圈。最后在透视下髋关节活动较为满意之后缝合切口。术后两组患者均常规留置引流管1～2d，同时常规使用抗生素3～6d。

3 观察指标 比较两组手术相关指标(手术时间、术中出血量)、短期优良率及并发症发生情况。(1)手术相关指标：术中详细记录两组手术时间与术中出血量；(2)短期优良率：患者出院后每月随访1次，骨折愈合后每3个月随访1次，随访时间5～12个月，平均10.35个月；以最后1次随访作为疗效评定终点，依据Harris评分进行疗效评价，总分100分，优：≥90分；良：80～89分；可：70～79分；差：<70分，计算两组短期优良率；(3)并发症：髋内翻、拉力螺钉切割股骨头颈。

5 结果

5.1 两组手术相关指标比较 PFNA组手术时间、术中出血量均显著低于DHS组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

5.2 两组短期优良率比较 PFNA组优良率为93.33%，显著高于DHS组73.68%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

5.3 两组并发症发生情况比较 PFNA组并发症发生率为6.67%，显著低于DHS组23.68%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。典型病例见图1、2。

表1 两组手术相关指标比较

表2 两组短期优良率比较(n)

表3 两组并发症发生情况比较[n(%)]

a b c

图1 患者男性，77岁，摔伤。a.术前X线片示左侧股骨粗隆间骨折;b. PFNA治疗后1周X线正位片；c. PFNA治疗后1周X线侧位片

a b c

图2 患者女性，68岁，骑车摔伤。a.术前X线片示右侧股骨粗隆间骨折；b.DHS治疗后1周X线正位片；c.DHS治疗后1周X线侧位片

讨 论

不稳定型股骨粗隆间骨折在临床上复位较困难，即便复位成功，其骨折端也不容易稳定，易发生肢体短缩、髋内翻畸形等，若长期卧床还会增加感染、压疮及下肢深静脉血栓等临床并发症的发生概率，甚至危及患者生命[4]。内固定术具有操作简便、手术创伤小以及有利于早期功能锻炼等临床优点，所以很容易被广大患者与家属以及临床医师所接受。

DHS有着滑动和加压双重作用，对骨折部位的复位效果较可靠，同时内固定效果坚固，曾是治疗股骨粗隆间骨折的金标准[5]。此外，DHS术野较开阔，同时复位时间与透视时间也相对较短，但DHS内固定术为一种偏心固定术式，且锚合力较差，所以在一些不稳定骨折患者，特别是高龄合并骨质疏松患者的疗效相对较差[6]。PFNA内固定术为髓内固定代表术式，其力臂较短，更加靠近负重力线，弯距小且能够有效避免应力集中，对防止骨折旋转与短缩具有积极意义[7]。PFNA属于一种半闭合操作术，手术切口较小，对软组织的剥离与对骨质血运的破坏均较少，所以需分离与止血时间相对更短[8]。本研究结果显示，PFNA组手术时间、术中出血量均显著低于DHS组，且PFNA组短期优良率和并发症发生率均优于DHS组，证实PFNA在此类患者中具有独特的优势。此外，PFNA组和DHS组分别有1例和5例短期疗效差，结合患者主诉和复查结果，分析前者是由于术后不恰当锻炼造成，后者中有2例是由于术后不恰当锻炼造成，2例是由于术后拉力螺钉切割股骨头颈导致剧烈疼痛不得不实施补救手术造成，有1例是并发严重髋内翻影响术后髋关节功能恢复造成，因此术后应当注意康复锻炼的科学性和合理性，并严格防控并发症，以改善近期疗效。

综上所述，与DHS相比，PFNA手术操作更简单、创伤更小、并发症更少、短期优良率更高，为治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折的理想方法。