吕天润，洪顾麒，陈 群，宋李军，李 翔

随着CT在胫骨平台骨折的应用[1-4]以及致伤机制对胫骨平台骨折治疗的指导意义的不断深入，一种特殊的胫骨平台骨折即过伸型[5]胫骨平台骨折的治疗越来越得到重视。由于过伸型损伤固定多位于前方，胫骨结节及髌韧带遮挡导致内固定难以安置，而且胫骨平台前方骨质较疏松，给前方安置内固定强度及支撑力带来较大影响。目前由于这种类型胫骨平台骨折少见，可参考文献资料很少。2013年11月—2017年12月南京医科大学第一附属医院骨创伤科通过对致伤机制分析研究，结合过伸型胫骨平台骨折的损伤部位，应用内/外侧切口以及锁定钢板行胫骨前平台复位固定，效果满意。

临床资料

1 病例纳入与排除标准

纳入标准：成人新鲜闭合性膝关节创伤；X线及CT证实胫骨平台过伸损伤类型骨折；骨折前膝关节活动无异常；能够对治疗方案理解接受，配合治疗。排除标准：患肢局部开放或感染；患肢膝关节有骨关节炎或风湿免疫性关节炎；损伤为陈旧性；全身情况不能耐受手术治疗；对治疗方案不能接受理解；病理性骨折；合并严重血管、神经损伤、骨筋膜室综合征等。本研究获得南京医科大学第一附属医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

2 一般资料

共纳入12例患者，男性4例，女性8例；年龄24～65岁，平均53.6岁；致伤原因均为道路交通伤。骨折均为闭合性，无血管、神经损伤，无其他合并伤。除膝关节正、侧位X线检查外，患者均进行CT扫描，8例接受磁共振检查。根据CT三柱分型[6-8]，12例中3例为胫骨内侧平台前缘骨折，9例为累及胫骨平台内外侧髁前缘骨折。MR检查显示2例腓骨头骨折有韧带水肿，其余无明确韧带断裂。AO/OTA分型:41-B-3.2共3例，41-B-3.1共5例，41-B-3.3共4例。

术前支具固定于屈膝10°位，观察肿胀及皮肤软组织情况，常规术前测试膝关节均有过伸，由于该类损伤容易出现血管神经损伤及骨筋膜室综合征，因此每日动态监测膝关节皮肤张力，检查足背动脉搏动及足趾末梢循环，注意足趾活动及感觉；常规低分子肝素预防血栓；1周左右肿胀消退手术治疗。无一例出现血管神经损伤及骨筋膜室综合征。

3 手术方法

患者平卧位，全身麻醉，麻醉下先检查膝关节伸直稳定性。

单纯前内侧平台骨折选择前内侧入路，在髌韧带内侧暴露关节囊，游离内侧半月板前角，牵开半月板后显露塌陷关节面，在平台下1cm开窗将塌陷关节面顶起至直视下解剖复位或略高1～2mm，克氏针临时固定，缺损处植入同种异体骨，前内侧胫骨平台锁定解剖钢板(厦门大博医疗科技股份有限公司)固定。

累及内外侧平台的病例选择前外侧及内侧入路。屈膝60°，先沿胫骨内侧棘直切口切开，保护鹅足腱，先将内侧平台后壁解剖复位后进一步屈曲膝关节至超过90°，使胫骨平台前方骨折间隙完全打开，取自体髂骨充分植骨，使用国产大博胫骨平台前内侧锁定钢板固定内侧，根据骨质条件，1例后内侧加1块管型钢板做支点钢板，3例通过钢板复位技术复位(利用解剖锁定钢板后倾角，将钢板横头与内侧平台关节面平行，钢板尾端倾斜后放置，将钢板横头锁定螺钉固定关节面，钢板置于胫骨平台前内侧，再旋转钢板尾端置于胫骨内侧中央进一步矫正后倾角，通过透视明确后倾角满意后充分植骨)。外侧入路暴露前外侧平台，将前方塌陷关节面恢复，直视及透视下判断关节面平整，后倾角恢复正常，使用3.5mm系统锁定排筏钢板固定外侧平台。

所有病例关节面下使用排筏技术固定，锁定4枚螺钉，直视检查确定螺钉未进入关节腔，透视下检查钢板位置良好，螺钉长度适宜。内固定完成后常规检查膝关节，作前后抽屉试验、Lachman试验、内外翻试验以及拨号试验，确认膝关节侧副韧带和交叉韧带稳定性完好，检查膝关节无过伸。将半月板及关节囊缝合于钢板上预置小孔。常规缝合切口，内侧切口常规放置引流。

4 术后处理及疗效评定

术后支具固定于伸直位或屈曲5°位4～6周，不限制屈曲，预防膝关节过伸。术后抬高患肢，股四头肌等长收缩训练，1周左右关节肿胀消退，开始膝关节被动屈曲锻炼。2周左右切口愈合，开始主动屈伸训练。每4～6周复查X线，2～3个月开始负重活动。末次随访时使用美国特种外科医院(HSS)膝关节功能评分[9]，同时检查膝关节稳定性，尤其是有无过伸现象，并对复查的X线片进行下肢力线、膝关节关节面及后倾角恢复的评估。

结 果

所有病例切口一期愈合。术后X线片显示均获得解剖复位。患者均获得随访6～18个月，平均9.7个月。骨折愈合时间8～12周，平均10.0周。所有患者术后测量累及的内外侧平台后倾角5°～9°(平均7.9°)，术后半年5°～10°(平均7.7°)。末次随访时HSS评分90～98分(平均93.6分)。术后半年关节屈曲度120°～145°(平均131°)。所有患者Lachman试验后抽屉试验、内外翻试验、拨号试验均阴性，至末次随访时未发生钢板及螺钉断裂现象。 典型病例见图1。

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d e f g

图1 患者男性，48岁，道路交通伤。a.术前X线片；b.术前CT；c.麻醉下术前膝关节过伸不稳定；d.固定后稳定性恢复正常；e.术后X线片；f.1.5年后取内固定后X线片显示关节面、下肢力线及后倾角正常；g.切口及膝关节功能情况

讨 论

过伸型损伤膝关节胫骨平台骨折临床较少见，由于膝关节伸直位锁扣效应，在过伸型损伤时，往往造成前平台塌陷，引起后倾角变小甚至变为负值，导致膝关节伸直时前屈，引起不稳。该类型骨折属关节内骨折，多需要手术治疗。由于前平台可安置内固定的空间有限，髌韧带及胫骨结节给内固定安置又造成明显影响，既往对机制及不稳的原因重视不够，因此此类骨折一直是治疗的难点，目前治疗方案尚不统一。

1 损伤机制

胫骨平台过伸型损伤是比较少见的膝关节损伤[10]，传统Schatzker分型、Moore分型等并不能充分反映该类型损伤机制；目前多应用罗从风基于CT三柱理论[7，11]对该类型骨折损伤机制的分析。

目前认为胫骨平台过伸型骨折损伤暴力为膝关节处于过伸位时来自轴向同时伴或不伴内外翻暴力及内外旋暴力。根据暴力方向，通常过伸型胫骨平台骨折分为单纯过伸型骨折、过伸外翻骨折及过伸内翻骨折[12]。

同时过伸型骨折通常伴有对角线损伤[13]：单纯过伸型骨折时后侧的牵张暴力可能导致后方结构如后关节囊 、后交叉韧带等损伤；过伸外翻骨折对角线损伤可能伴有后内侧结构损伤，同时伴有后内侧旋转不稳；过伸内翻骨折、对角线损伤可能造成后外侧复合体甚至腓骨头骨折。因此，膝关节过伸型骨折时通常需要磁共振检查，排除韧带软组织结构损伤[14-15]。

2 手术指征

胫骨平台骨折系关节内骨折，治疗上需要解剖复位，恢复关节面的平整及下肢力线[16]。一般认为，关节面塌陷>5mm需要手术治疗。

下肢力线不良是胫骨平台骨折非常值得重视的问题，通常过伸型损伤内外翻力线不良较少，前后方向不良是关注重点；胫骨平台过伸型损伤多引起胫骨内外侧平台前缘骨折，造成向前不稳，导致膝关节反曲。若不处理，愈合后容易造成行走困难，即便部分患者愈合也因胫骨平台后倾角减少甚至变负，增加后交叉韧带的张力，引起膝关节不稳。同时，胫骨平台过伸型骨折可能合并韧带结构损伤，造成膝关节侧方前后及旋转不稳[17]。因此，该类型需积极进行手术治疗，以恢复膝关节的稳定性。

3 手术入路

胫骨平台过伸损伤骨折塌陷位于前方，因此入路应以前方为主，由于髌韧带影响，单一切口难以充分暴露内外侧前方骨折，因此通过合适入路，充分显露骨折并达到解剖复位，恢复关节面平整，恢复胫骨平台后倾角。

胫骨外侧平台前方塌陷一般可通过常规前外侧入路充分显露；通过前外侧入路可提供后外侧平台高度为参照，恢复关节面平整以及充分植骨以达到解剖复位的目的，目前该入路难点在于前外侧骨块多为粉碎性，难以通过现有内固定充分支撑固定。

笔者在临床实践中发现内侧平台过伸损伤多分为3个类型：(1)内侧平台整体前倾；(2)内侧平台前半部分塌陷；(3)内侧平台前半部分粉碎。因此内侧平台入路要考虑内侧平台整体复位需求，同时注意和前外侧入路之间皮桥距离。因此经过胫骨平台内侧棘向近端延伸的直切口可以充分显露内侧平台前方以及后方皮质完整性，同时对于内固定安置于前方、内侧或后方均较方便。笔者术前常规测试皮桥间距，均超过10cm，术后无一例出现切口愈合问题。

对于累及胫骨内外髁的过伸损伤，膝关节前正中入路也可以提供一种选择。前正中入路[16]可充分暴露胫骨平台和髁间窝，进行直视下精准复位和固定，但该入路通常需要广泛剥离软组织，加重膝关节周围皮肤和软组织损伤，容易引起皮肤及软组织坏死及感染[18]，造成骨折愈合延迟；同时切口位于前方，早期屈曲锻炼时较侧方双切口时更加容易引起疼痛，对屈曲康复锻炼造成影响。目前该入路临床应用较少。

4 内置入物的选择

过伸型损伤由于损伤位于内外侧平台前方象限，解剖上内外侧固定的空间狭小，且前平台骨折多疏松，难以确定性固定，因此，选择合适内固定物需要满足如下条件：解剖型设计，能够确实固定前方塌陷关节面；提供前方平台疏松骨折足够支撑；减少软组织激惹[19]。

目前在前外侧平台多使用3.5mm系统锁定排筏系统解剖型钢板固定[20]，此类型钢板锁定固定，提供良好角稳定，临床中可适当偏前固定，提供前外侧平台稳定性，但临床中发现对于Gerdy结节前方外侧平台粉碎性骨折，单纯外侧锁定钢板因无法放置于该处，难以确定性固定，有时需要准备加用2.7mm系统小钢板或管型钢板辅助固定于该区域。

内侧平台内固定选择目前用于前内侧平台的解剖型锁定钢板较少，通常可使用适合内侧前平台解剖结构的锁定钢板或3.5mm系统桡骨远端T型预弯后固定结合外侧平台排筏技术加强[21]；合并使用线型钢板加强也可取得满意效果。笔者目前临床中使用的内侧平台前内侧解剖锁定钢板基本覆盖胫骨斜坡内侧起胫骨内侧平台前1/2，达到良好固定效果。

5 复位的问题

过伸型损伤解剖复位关节面，恢复下肢力线及后倾角是复位的要求和目的。

对于单纯内侧或外侧平台前方骨折，通常打开关节囊显露关节面，以后方平台为参考可以恢复前方平台关节面平整，达到关节面解剖复位；由于前方平台骨质较为疏松，复位后容易造成丢失，难以临时固定，因此植骨是复位后预防丢失的主要措施；同时由于骨质疏松，过多垫高前平台1～2mm可在后来伸直活动的训练中恢复到正常高度。

对于累及整个内外髁的过伸型骨折，和一般屈曲型损伤或内外翻等机制引起的胫骨平台骨折复位不同，后倾角的恢复是复位的难点，也是容易忽视的要点，因此，良好恢复后倾角是复位关键之一。屈曲膝关节是恢复后倾角的常用方法，笔者在临床中发现，过伸损伤多造成前方塌陷或嵌插，一般的屈曲膝关节难以复位，超过90°屈曲膝关节是复位的技巧，解除前方嵌插有利于恢复前方平台的高度；对于后方张口的骨折，后方解剖复位后用薄管型钢板稍微过度预弯在后方支点钢板也可以辅助恢复后倾角；良好复位关节面平整后的解剖锁定钢板复位技术也可以辅助恢复后倾角[17]。

有文献[12]报道可采用多枚克氏针Joystick技术恢复后倾角，笔者在初期病例中尝试，复位效果均明显不如钢板技术和体位复位技术，后倾角0°后很难进一步加大，而且由于前内侧胫骨平台骨质疏松，容易出现针道切割，造成前内侧骨质进一步缺损，锁定排筏钢板固定后锁定螺钉把持力下降，另外也容易出现复位丢失；因此，笔者不推荐在骨质疏松患者及老年患者使用该技术。

6 植骨

通常认为缺损不多的胫骨平台骨折在复位后使用排筏固定三角稳定的解剖锁定钢板可以不植骨，然而过伸型损伤的塌陷骨折在关节面恢复平整之后，遗留骨缺损的腔隙由于骨质疏松，通常难以维持，因此有效的植骨可以有效预防复位后关节面复位丢失，增强固定后强度。有文献表明，过伸型骨折植骨率>90%，明显超过其他损伤类型胫骨平台骨折手术[21-22]。本组所有病例术中复位后使用同种异体骨移植，有效支撑了关节面，无一例发生复位丢失。

7 软组织韧带损伤处理

过伸损伤时由于损伤机制的必然，诊断时需要警惕膝关节皮肤软组织及韧带损伤，如合并骨筋膜室综合征，血管神经韧带损伤可能性达30%，这充分表明临床工作中对该损伤机制的骨折认识程度仍然明显不足，早期观察和适当屈曲位固定(甚至屈曲位外固定架临时固定)是非常必要的。本研究由于病例较少，且入院后即对此类合并疾病预防重视，无一例发生骨筋膜室综合征和血管神经损伤。

韧带损伤尤其对角线损伤时需要重视，是否需要同期处理仍有争议。笔者认为术中检查膝关节稳定性是决定是否处理韧带的指征。若术中发现膝关节在复位固定后仍存在不稳，首先需要检查骨性结构是否复位或固定不到位，只有在骨性结构确认完全恢复后仍然不稳再考虑处理韧带；恢复稳定性的膝关节同期处理韧带极易出现膝关节僵硬，因此笔者在临床中对于胫骨平台骨折通常略过度复位，通过骨代偿软性结构来减少处置韧带的比例。本组12例无一例韧带修补或重建，也无一例出现膝关节不稳。

本组病例结果显示，过伸型胫骨平台骨折通过良好复位，恢复胫骨平台后倾角、关节面平整以及下肢力线，前外侧及内侧入路复位及锁定钢板技术固定，通过良好的膝关节稳定性，为早期功能锻炼创造条件，取得良好的治疗效果。充分认识过伸型胫骨平台骨折损伤机制，明确该类损伤的治疗目的及目标，可以实现良好治疗效果。

本组病例样本量小，随访时间也不够长，需要进一步应用和积累；同时目前缺乏专用前方内固定器械，也缺乏足够相应机制生物力学研究，需要未来临床工作中进一步加强研究。