何县委，吴荣博

指端缺损在急诊手部损伤中比较常见，多伴有指骨外露、指甲和甲床缺损或损伤，在临床手部损伤中比较难处理。以往的残端修整术由于术后遗留患指缩短和心理等问题，目前已基本不被采用。任何手术方法的皮瓣设计都应该以最大限度地保留手指原有长度和重建指端感觉为目的。2012年6月—2012年12月笔者科室利用双侧三角形V-Y推进皮瓣联合人工指甲修复42例42指指端皮肤软组织缺损伴指骨外露，效果较满意。

临床资料

1 一般资料

本组共42例42指，男性38例，女性4例；年龄21～49岁，平均35.0岁。致伤机制：机器挤压伤26例，锐器切割伤11例，重物压砸伤5例。伤指：拇指6例，示指12例，中指15例，环指6例，小指3例。指端皮肤软组织缺损面积均≤1.5cm2,缺损平面位于末节远1/3段，均伴有指骨外露，16例伴有指甲缺损，12例伴有甲床损伤。

2 手术方法

本组病例均在臂丛麻醉下进行，常规气囊止血带控制下手术。先将外露指骨用骨锉刀磨圆钝光滑，依据Kutler[1]的经典手术方法(图1)在手指两侧，创面的近侧各设计三角形皮瓣，“V”形切开，皮瓣基底宽度与创面的矢状轴宽度一致，沿两侧皮瓣设计线切开皮肤至真皮下，在真皮下向手指近端锐性分离，切断骨皮韧带，尽量保留皮下毛细血管网，再从创面远端用组织剪或尖刀沿指骨和屈肌腱表面锐性分离，使皮瓣与指骨分离，形成由皮下蒂供血的双侧三角形皮瓣。皮瓣在无张力下推进至远端皮肤软组织缺损区，将双侧“V”形皮瓣相互缝合，以覆盖远端指骨外露。如有指甲缺损或甲床损伤，可用7-0 Proline缝合线修补甲床，再利用5mL注射器的管壁剪成指甲形状，将“V”形皮瓣的背侧边缝合固定在人造指甲上，近端分别与皮瓣侧缘缝合后成“Y”形。

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图1 皮瓣设计示意图。a.指端皮肤软组织缺损，指骨外露，可伴有指甲和甲床部分缺损;b.背侧观，双侧V-Y推进皮瓣开始向远端推进覆盖创面;c.侧面观，双侧V-Y推进皮瓣汇合后缝合固定，指甲可为人工指甲

3 术后处理

常规预防感染、防止血管痉挛、消肿、镇痛、患指相对制动等治疗，观察皮瓣血运。术后早期功能锻炼。

4 观察指标

每次随访检查4个项目，以最后一次随访结果为准：(1)外观：观察患者的指腹颜色、形态及质地；(2)皮温：用红外体温检测仪测量患指指腹及对侧同一正常指腹皮温，了解二者是否有差异及差值；(3)关节活动范围：检查患者远指间关节的活动范围有无缩小；(4)两点分辨觉：测量V-Y推进皮瓣术后能分辨出两点的最短距离。

结 果

本组42指均急诊行双侧“V-Y”皮瓣推进术，伤口愈合时间12～20d，平均16d，伤口Ⅰ期愈合40指，1例皮瓣坏死，1例发生伤口感染。术后随访6个月，42例42指随访项目情况同文献[2]：(1) 外观：42指中39指指腹形态自然饱满，外形满意。3指因皮瓣远端瘢痕愈合，外形欠佳。(2)皮温：42指中40指指腹皮温无明显下降，1指因皮瓣坏死而明显减退，1指因感染而皮温明显增加。(3)关节活动范围：测量远侧指间关节主动活动范围，93%(39/42)的患指功能恢复到正常范围。(4)两点分辨觉：所有患指两点分辨觉均在8mm以内。42指中37指痛觉全部恢复，触觉迟钝者仅有5指(11.9%)，35例患指两点分辨觉恢复到正常范围(2～5 mm)内，实体感觉综合能力恢复达优者占79%。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定[3]:患指指间关节主动活动优35例，良5例，差2例。典型病例见图2。

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图2 患者男性，30岁，左手环指末节挤压伤1h入院。末节组织缺损、指骨外露、指甲和甲床大部分缺损。a.掌侧观，术前左环指末节皮肤软组织缺损，指骨外露;b.背侧观，术前左环指末节皮肤软组织缺损，指骨外露，指甲缺损，甲床损伤;c.术前X线片示左环指末节骨质部分缺损;d.术后3个月背侧情况，新生指甲开始生长;e.术后3个月掌侧情况;f.术后6个月情况

讨 论

V-Y推进皮瓣是一种皮下蒂皮瓣，1935年法国医生Tranguilli-Leadi首先报道了掌侧三角形V-Y推进皮瓣[4]，之后Atasoy和Kleinert进行了详细介绍。1947年Kutler首创的双侧三角形V-Y推进皮瓣适用于推进幅度在0.5cm左右。但是临床中常有患者就诊时指甲全部缺损，甚至甲床也有部分损伤，不适用上述方法。

笔者采用双侧三角形V-Y推进皮瓣联合人工指甲修复指端皮肤软组织缺损，很好地解决了这一问题。人工指甲是用5mL注射器的管壁剪成与患者指甲大小一样的塑料片，可再用针头刺孔，有利于引流和缝合，这样就解决了双侧V-Y皮瓣游离后无法固定的问题。2周后拆线时，双侧V-Y皮瓣伤口已经愈合，人造指甲可以去除，也可以不去除，待其自行脱落。3～4个月后患者自己的新生指甲会长出，覆盖甲床，并与皮瓣愈合。下面讨论双侧三角形V-Y推进皮瓣联合人工指甲修复指端皮肤软组织缺损临床应用中需注意的问题。

1 手术适应证的选择

笔者采用双侧三角形V-Y推进皮瓣联合人工指甲的手术适应证为：(1)各种类型指端损伤后皮肤软组织缺损伴骨质外露者。由于有人工指甲，皮瓣可以固定在人工指甲上，增加了覆盖面积，可以覆盖皮肤软组织缺损面积≤1.5cm2的皮肤缺损。(2)指甲完全缺损的患者。人工指甲可以覆盖甲床，并使甲床平整，为指甲健康生长提供基础，还可使双侧V-Y皮瓣得到有效固定。(3)离断伤指损伤严重，已变性及其他原因无再植条件者。(4)断指再植坏死行截指术后，指端留有创面需要覆盖者。(5)指端损伤术后瘢痕愈合影响功能，行瘢痕切除后指端缺损者。

2 双侧三角形V-Y推进皮瓣联合人工指甲修复指端皮肤软组织缺损的优缺点

优点：(1)尽可能利用局部正常软组织，不浪费，不短缩指骨，不需植皮，外形自然，指腹饱满；(2)不损伤血管神经束，血供好，成活率高，皮瓣耐磨，感觉正常，两点分辨觉无明显减退；(3)手术造成的皮肤创伤小，瘢痕形成少；(4)术后不需要特殊固定，患者痛苦小，无需特殊护理；(5)手术操作简便，安全可靠；(6)适用于修复同时伴有甲床缺损和甲床损伤的患者。

缺点：(1)修复面积有限，仅限于缺损面积≤1.5cm2的指端皮肤软组织缺损[5]；(2)不适用于手指末节1/3以近的皮肤缺损，此时指腹所能形成的V-Y皮瓣往往无法满足覆盖所需的面积[6]；(3)患者在握持重物时指端有触痛，主要是因为伤指指端术后失去部分脂肪垫所致[7]；(4)皮瓣推进距离短，一般只能推进0.5cm左右。

3 术中注意事项

(1)双侧三角形V-Y推进皮瓣的掌侧皮肤切开仅达真皮层，不要过深，沿真皮下对皮瓣近端的骨皮韧带逐一切断，尽量保护皮下的静脉。背侧切口直达骨膜，然后从创面远端沿骨膜和肌腱表面将皮瓣分离，使其成为仅有侧方筋膜蒂相连的皮下蒂皮瓣[8]。(2)缝合时进针不要太深太宽，进针时到真皮下即可，不要穿过皮下筋膜层，并且可以水平褥式缝合，以免影响皮瓣的血供[9]。(3)指骨骨端要用骨锉处理平整圆钝，以减轻术后对指端的刺激所引起的触痛。本组有1例发生皮瓣坏死，可能与缝合张力过高有关。(4)术中遇到甲床损伤时，一定要修补甲床。用7-0 Proline缝合线修补甲床会使将来的指甲健康生长。

综上所述，双侧三角形V-Y推进皮瓣联合人工指甲修复指端皮肤软组织缺损伴指骨外露是一种简单而有效的手术方法，可以获得良好的外形修复和功能康复。