廖敏，张云桂，邓碧凡，高波，邹贵龙，邱荣敏，马燕

(贺州市人民医院，广西贺州 542899)

慢性化脓性中耳炎和中耳胆脂瘤可致患者不同程度听力下降，长期反复炎症可引起中耳听小骨、面神经骨管、鼓室壁、内耳迷路损伤[1]。目前的治疗方法主要有保守治疗和手术治疗，鼓室成形术是治疗慢性化脓性中耳炎和中耳胆脂瘤最有效的手术方法[2]。生物陶瓷、钛金属等人工材料在鼓室成形术中的应用效果较好，但存在排异风险大、治疗费用高昂等缺点，而采用自体骨能克服上述缺点[3]。目前常用的自体骨有听骨、软骨、皮质骨等，但自体听骨可能会增加感染和胆脂瘤复发的风险，自体软骨会发生萎缩、吸收和溶解等问题。听骨链重建术后患者个体差异大，影响术后效果的因素众多[4]。2015年1月～2018年1月，我们对100例慢性化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤患者予以乳突根治术加鼓室成形术联用自体骨行听骨链重建治疗，取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月～2018年1月我院鼻咽喉科收治的慢性化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤患者100例(100耳)，其中男53例、女47例，年龄30～60(45.55±14.16)岁，病程5～31(12.35±5.44)年。中耳胆脂瘤74例，慢性化脓性中耳炎26例。中耳胆脂瘤诊断参考《中耳炎临床分类和手术分型指南》，临床可表现为无症状、耳流脓、听力下降和耳鸣，X线片可见典型的骨质破坏空腔，其边缘大多浓密、整齐，CT扫描显示鼓室乳突密度增高影，有“鸡蛋壳”征。慢性化脓性中耳炎临床表现为耳部流脓、听力下降、耳鸣和眩晕，诊断参考《临床诊断指南-耳鼻喉科分册》，呈现不同程度听力下降，传导性或混合性听力损失，颞骨CT显示炎性改变，骨膜穿孔或内陷。参照Austin听骨链异常分类[5]：A类(锤骨及镫骨板上结构完整，砧骨缺损或固定)35耳，B类(仅有锤骨、砧骨及镫骨板上结构缺损)12耳，C类(仅有镫骨、锤骨及砧骨缺损)26耳，D类(锤骨和镫骨板上结构均缺损)27耳。本研究获本院伦理委员会批准,患者术前均签署手术知情同意书，对实验内容了解。

1.2 手术方法 参考文献[6～8]方法，患者均进行全身麻醉。耳后作切口，取颞肌筋膜晾干备用，开放鼓窦和乳突腔，行开放式乳突根治术，彻底清除乳突区、鼓窦、中耳鼓室病灶，保持咽鼓管鼓室口通畅。于乳突部位取3 mm×1.5 mm×1.5 mm颞骨，颞骨采用微型转打磨，一端形成凹窝。针对镫骨正常者，将颞骨凹窝置于镫骨头后，覆盖颞肌筋膜。针对镫骨缺失者，将颞骨凹窝置于镫骨底板。予左氧氟沙星滴耳液浸泡湿润的明胶海绵颗粒填充鼓室用于固定塑性颞骨及支撑颞肌筋膜。取自体皮质骨骨粉填塞缩小乳突腔。行耳甲腔成形术。鼓室面、乳突术腔及外耳道填塞碘仿纱条，分层缝合切口。1周后取出乳突术腔及外耳道填塞碘仿纱条并耳后切口拆线，鼓室面继续填塞碘仿纱条至术后2周取出。术后抗感染、对症治疗，7 d后可出院。患者术后随访6个月。

1.3 观察指标 术后6个月对患者进行纯音测听，分别测定不同频率下(0.25、0.50、1.00、2.00和4.00 kHz)的气导听阈、骨导听阈和气骨导差。气骨导差=气导听阈-骨导听阈[9]。治疗前后气骨导差值>5 dB为有效，治疗前后气骨导差值<5 dB为无效，依据疗效将患者分为有效组和无效组，进行单因素分析和多因素Logistic回归分析。

2 结果

2.1 治疗前后气导听阈、骨导听阈和气骨导差比较 患者治疗前气导听阈、骨导听阈和气骨导差分别为(53.40±14.48)、(23.30±11.94)、(30.11±8.56)dB，治疗后分别为(46.79±17.07)、(23.09±12.37)、(23.72±9.67)dB，治疗前后骨导听阈差异无统计学意义(t=0.12，P>0.05)；治疗前后气导听阈、气骨导差差异有统计学意义(t分别为2.95、4.94，P均<0.01)。

2.2 不同频率下术后听力重建效果 0.25、0.50、1.00、2.00、4.00 kHz频率下，治疗前气导听阈分别为(45.98±13.76)、(51.26±15.32)、(53.38±14.61)、(56.10±18.28)、(58.27±18.46)dB，治疗后分别为(39.25±15.41)、(42.65±17.92)、(46.77±18.59)、(50.42±19.63)、(54.87±20.24)dB，与同一频率治疗前比较，0.25、0.50、1.00、2.00 kHz频率治疗后气导听阈差异有统计学意义(P均<0.05)，4.00 kHz频率治疗前后气导听阈差异无统计学意义(P>0.05)。0.25、0.50、1.00、2.00、4.00 kHz频率下，治疗前骨导听阈分别为(15.93±10.65)、(19.03±11.88)、(20.83±13.76)、(30.23±15.13)、(30.50±17.61)dB，治疗后分别为(15.94±10.82)、(18.80±12.11)、(20.60±13.64)、(29.11±16.04)、(29.79±17.78)dB，差异无统计学意义(P>0.05)。0.25、0.50、1.00、2.00、4.00 kHz频率下，治疗前骨导差分别为(32.08±11.59)、(32.24±10.81)、(32.56±11.97)、(25.88±14.11)、(27.78±13.44)dB，治疗后分别为(23.29±10.94)、(23.86±11.94)、(26.18±12.21)、(21.32±14.28)、(25.09±13.21)dB，与同一频率治疗前比较，0.25、0.50、1.00、2.00 kHz频率治疗后骨导差差异有统计学意义(P均<0.05)，4.00 kHz频率治疗前后骨导差差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 影响自体骨重建听骨链效果的影响因素分析 经过6个月治疗，有效74例(有效组)，无效26例(无效组)。单因素分析结果显示，有效组和无效组在年龄、病程、术前骨导听阈、骨膜穿孔率、手术时间和术后并发症方面差异均无统计学意义(P均>0.05)；有效组和无效组在术前气导听阈、术前气骨导差、中耳肉芽形成率、镫骨固定率、耳漏分布和听骨链受损程度方面差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表1。经多因素Logistic回归分析，术前气导听阈、术前气骨导差、中耳肉芽形成率、镫骨固定率和听骨链受损程度为影响自体骨重建听骨链效果的独立危险因素(P均<0.05)，见表2。

表1 影响自体骨重建听骨链效果的单因素分析

表2 影响自体骨重建听骨链效果的多因素Logistic回归分析

3 讨论

慢性化脓性中耳炎和中耳胆脂瘤为耳科常见疾病，可致患者听力下降、鼓膜穿孔及流脓、面神经骨管和内耳迷路损坏，严重者可致面瘫、脑膜炎、脑脓肿等并发症[10]。1952年Wullstein和Zollner首次提出鼓室成形术的概念。1965年美国耳鼻喉科学会将鼓室成形术分为3种类型，分别为鼓膜成形术、鼓室成形术不伴乳突切除术和鼓室成形术伴乳突切除术[11]。我国依据自身情况将鼓室成形术分成四型，分别为Ia和Ib、Ⅲa、Ⅲb型[12]。

彻底清除病灶和听力重建是中耳手术的主要目标。目前的手术成功率极高，但听力重建的技术有待进一步发展，而难点之一就是骨赝复物的选择[13]。合适的骨赝复物可有效重建听骨链，改善中耳和外耳道生理结构，从而提髙听力功能。目前的骨赝复物可分为自体材料、同种异体材料和人工材料[14]。人工材料又可分为塑料、生物陶瓷、骨水泥、金属、复合材料赝复物等[15]。塑料远期疗效欠佳，排斥反应发生率较高。生物陶瓷不易修剪、抗感染能力差。骨水泥与脑脊液接触可致严重并发症。复合材料赝复物目前技术尚不成熟，是今后的发展趋势，金属是目前主流的人工材料，但存在治疗费用昂贵，过于僵硬、易脱位等缺点。

自体材料包括残余的听骨、软骨、皮质骨等。自体软骨听骨链重建时易致振动衰减，长期使用后软骨可发生软化、萎缩、吸收和溶解等问题[16]。残余的听骨针对病变范围较大患者治疗效果不佳，易致术后干扰、胆脂瘤复发。本研究中采用自体皮质骨颞骨进行听骨链重建，结果显示患者治疗后气导听阈和气骨导差均得到显著改善，而骨导听阈无影响。0.25、0.50、1.00和2.00 kHz频率下气导听阈和气骨导差治疗后均得到显著改善，而4.00 kHz效果不显著，频率越小，治疗效果越好。骨导听阈无影响可能是由于中耳炎对听觉系统中神经传导影响较小，故骨导听阈影响不大。

影响听骨链重建的影响因素较多，个体治疗差异较大。研究[17]认为，听骨链的效能、中耳换气功能、病变程度和手术方法等均可显著影响听骨链重建的疗效。本研究结果显示，术前气导听阈、术前气骨导差、中耳肉芽形成率、镫骨固定率、耳漏分布和听骨链受损程度为影响治疗效果的危险因素，术前气导听阈、术前气骨导差、中耳肉芽形成率、镫骨固定率和听骨链受损程度为影响自体骨重建听骨链效果的独立危险因素。听骨链受损程度、术前气导听阈和术前气骨导差均反映患耳术前的病变程度，患耳的病变程度为影响听力重建的最重要因素，术前的中耳危险指数越高，预后效果越差，鼓室黏膜严重变性、肉芽增生、瘢痕粘连及复层鳞状上皮生长等均无法通过手术改善，是不可逆病变，这些因素可导致镫骨固定不稳，即使重建听骨链，亦可导致"骨柱"移位、倒塌和听力下降。

综上所述，自体骨颞骨可有效用于听骨链重建，治疗效果良好。术前气导听阈、术前气骨导差、中耳肉芽形成率、镫骨固定率和听骨链受损程度为影响自体骨重建听骨链效果的独立危险因素。