赵元,张仁泉,王云海,刘闻,宋德胜

(安徽医科大学第一附属医院，合肥230032)

食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率居我国恶性肿瘤的第3位。外科手术是早中期食管癌的首要治疗手段[1,2]。近年来，胸腹腔镜联合食管癌根治术在国内外广泛开展，具有创伤小、恢复快、并发症少的优点。早期腔镜食管癌根治术术式以Mckeown手术为主(经右胸-上腹部-颈部)，随着器械的发展及技术的提高，更加微创的全腔镜Ivor-Lewis手术逐渐开展。2016年5月～2018年2月,我们比较了腔镜Ivor-Lewis与McKeown术式治疗胸中下段食管癌的近期临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年5月～2018年2月入住安徽医科大学第一附属医院胸外科的食管癌患者106例。纳入标准：病灶位于食管胸中下段，病理分期为Ⅰ～Ⅲ期，术后病理证实为鳞状细胞癌，术后随访资料完整。排除标准：食管上段癌，病历资料不完整。将患者随机分为两组，其中Ivor-Lewis组50例，男44例、女6例，年龄(63.4±9.7)岁。肿瘤位置：中段23例，下段27例；病理分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期22例，Ⅲ期18例；术前ASA分级Ⅰ级23例，Ⅱ级21例，Ⅲ级6例；术前合并症：心血管系统疾病5例，呼吸系统疾病8例，糖尿病5例。Mckeown组56例，男48例、女8例，年龄(63.6±8.6)岁。肿瘤位置：中段35例，下段21例；病理分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期28例，Ⅲ期19例；术前ASA分级Ⅰ级21例，Ⅱ级28例，Ⅲ级7例；术前合并症：心血管系统疾病7例，呼吸系统疾病9例，糖尿病6例。两组性别、年龄、肿瘤位置、病理分期、术前ASA分级、术前合并症方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。

1.2 手术方法 Ivor-Lewis组：采用全身麻醉，先取15°头高脚低平卧位，建立人工气腹。腹腔镜探查完毕后用超声刀游离胃，先沿胃网膜血管弓游离大弯侧，分别离断胃结肠韧带、脾胃韧带、胃短血管。再游离小弯侧网膜，“骨骼化”腹腔干三分支，清扫肝总动脉旁、脾动脉旁及胃左血管旁淋巴结，Hemo-Lock双重夹闭胃左血管后离断。游离左右膈肌角后稍扩大食管裂孔至5 cm。在幽门上方5 cm处离断胃右血管，用强生爱惜龙腔镜切割缝合器制作管状胃大部分，保留部分胃底组织不切断。管状胃残端予可吸收线腔镜下浆肌层间断包埋。部分病例腔镜下穿刺行空肠造瘘术，置入空肠造瘘管；将胃按正常解剖位置安置，常规放置腹腔乳胶管。改左侧半俯卧位或侧卧位，进镜探查胸腔是否粘连，有无转移。电凝钩打开食管床纵隔胸膜，挑起食管，用Hemo-Lock双重夹闭并离断奇静脉弓。游离食管上至奇静脉弓上缘以上3～5 cm，并清扫隆凸下、食管旁、下肺韧带、气管旁、左、右喉返神经旁等淋巴结。将第4肋间操作孔延长至3.5 cm，置入切口保护套。将管状胃自扩大的食管裂孔提入胸腔，距食管肿瘤上方5～7 cm处用3-0无创缝线缝合荷包。在荷包线下方2～3 cm处切开食管，置入吻合器钉头，打结收紧荷包缝线。镜下“错层”剪断食管，注意使黏膜层比肌层长5 mm。将病变食管、贲门及部分管状胃自胸部切口拖出，切除病变食管及贲门组织。自胃切口处放置吻合器主杆，由主操作孔将吻合器主杆送入胸腔，行食管-胃端侧吻合，再以强生爱惜龙腔镜切割缝合器完成余下的管状胃制作，用预留的纵隔胸膜包埋吻合口。胸腔镜观察下置入胃管，常规留置胸管引流管。Mckeown组：全身麻醉后，取左侧半俯卧位或侧卧位。胸腔镜探查是否粘连，有无转移。先打开纵隔胸膜，挑起食管，游离奇静脉弓用Hemo-Lock双重夹闭后切断，提起食管沿外科平面游离胸段食管，并清扫隆凸下、食管旁、下肺韧带、气管旁、左、右喉返神经旁等淋巴结，最后检查胸导管是否损伤，常规放置胸管引流管。再改为平卧位(头高脚低位，约15°)，腹腔镜探查腹腔粘连及有无转移情况。用超声刀沿胃网膜血管弓外侧分离胃大弯侧网膜组织，分别离断胃结肠韧带、胃网膜左动脉，胃短血管及贲门周围血管；打开小网膜囊，将胃向左上方提起，显露并“骨骼化”胃左血管，Hemo-Lock双重夹闭后离断胃左血管，清扫肝总动脉旁、脾动脉旁及胃左血管旁淋巴结，最后处理胃后及胃底血管。游离打开食管裂孔，完成胃的游离。做左颈部胸锁乳突肌前缘切口，游离颈段食管并离断，缝制牵引线。腹正中肝牵拉孔向下做5 cm小切口，将食管和胃自切口处拉出，用强生直线切割缝合器制作管状胃。将管状胃沿纵隔床提至左颈部，行食管-胃端侧机械吻合。经鼻放置胃肠减压管和十二指肠营养管，部分病例行空肠造瘘术。颈部及腹部常规留置引流管。

1.3 观察指标 ①围术期指标：比较两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫情况、术后引流时间、住院时间、术后并发症发生情况;②术后生活质量：根据欧洲癌症研究与治疗组织开发的生活质量核心量表中文3.0版本(QLQ-C30)和食管癌补充量表中文版(QLQ-OES18)评估患者术后生活质量。量表采用自填法和访谈法相结合，在患者出院1、3、6个月返院随访时专人进行填写管理。评分标准均按EORTC C-30评分标准执行。功能量表和总体健康量表得分越高，功能越好；症状量表得分越低，症状越轻。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 Ivor-Lewis组术后并发吻合口瘘1例，喉返神经损伤1例，乳糜胸1例，肺部感染9例，心律失常8例；Mckeown组术后并发吻合口瘘7例，喉返神经损伤8例，乳糜胸2例，肺部感染12例，心律失常10例。两组手术时间、术中出血量、术后胸引管留置时间、术后住院时间、淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义(P均>0.05)。两组术后肛门排气时间、术后下床活动时间、术后24 h疼痛评分、吻合口瘘、喉返神经损伤发生率比较差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2 两组术后近期生活质量评分比较 见表2。

3 讨论

腔镜食管癌根治术较传统开放手术具有创伤小、术后并发症少、患者术后疼痛减轻、住院时间缩短、患者术后恢复快等优势，其在国内外主流医学中心已广泛开展[3,4]。腔镜食管癌根治术目前的主流术式以经右胸、腹部、颈部的Mckeown术式和经腹部、右胸的Ivor-Lewis术式为主。腔镜Mckeown术式由于管状胃的制作和吻合可在直视下进行，技术相对简单易学，在国内很多医疗单位已常规开展。但文献报道，更加微创Ivor-Lewis术式较Mckeown术式术后并发症发生率更低，患者术后的生活质量更高[5～7]。我院自2010年开展腔镜食管癌根治术以来，已有上千例手术经验。在总结前期Mckeown术式经验后，我们现已常规开展微创Ivor-Lewis手术。通过回顾性研究发现，Ivor-Lewis术式的吻合口瘘及喉返神经损伤发生率更低，术后患者恢复快，疼痛感轻，生活质量更高。

表2 两组术后近期生活质量评分比较(分,

注：与Mckeown组比较，*P<0.05。

吻合口瘘是食管癌术后常见的并发症。Mckeown术式由于管状胃需上提至颈部，吻合口张力较大，同时吻合口的血供相对较长，因此其吻合口瘘发生率明显高于胸内吻合[8]。Ivor-Lewis术式虽然吻合口瘘发生率低，但在全腔镜下完成胸内食管胃消化道重建难度较直视下明显增加。目前，腔镜胸内吻合的方法主要有经口放置OrVil吻合器钉头的方法和常规放置吻合器钉头荷包缝合的方法。OrVil方法由于吻合钉钉合吻合钉导致吻合器吻合缘与EndoGIA食管切缘无法完美包埋，在业内存在较大争议。我们通过前期的技术积累，创造性地提出了"张氏荷包"缝合法[9]。用此法腔镜下行常规吻合器胸内吻合，效果良好，吻合瘘发生率低。

喉返神经损伤是食管癌术后常见的并发症，其可致误吸、咳痰无力等不适，进而引起肺部感染。Luketich等[10]发现，Ivor-Lewis术式喉返神经损伤发生率更低。而韦海涛等[7]研究认为，由于Ivor-Lewis术式无颈部切口，其游离食管的范围较Mckeown术式小，因此其对周围组织如喉返神经、胸导管等损伤的几率减小。本研究得到类似结果。由于Ivor-Lewis术式没有颈部及腹部小切口，其手术更加微创，因此患者的术后疼痛感更轻。同时患者术后通气时间及下床活动时间更早，术后恢复更快。国内外相关研究亦得到类似结果[7,12]。

本研究对两种微创食管癌术式患者术后的生活质量进行比较发现，Ivor-Lewis组术后1个月的功能量表评分高于Mckeown组，而症状评分则低于Mckeown组，其总体健康状况评分明显好于Mckeown组，但这种差异在术后3、6个月则变得不明显。国内学者研究认为由于微创Ivor-Lewis手术创伤小、并发症少，因而其引起的全身炎症反应较轻，Mckeown术式由于吻合口位于颈部，术后易造成严重的反流症状对患者的生活质量影响较大[7,13]。且Mckeown术式术后并发症相对较多，术后疼痛更重，此亦影响其功能量表评分。但随着时间的延长，两种术式对患者生活质量的差距会逐渐缩小。

综上所述，在治疗胸中下段食管癌方面，腔镜Ivor-Lewis术式较Mckeown术式并发症更少，患者恢复更快，术后生活质量更高。但腔镜Ivor-Lewis术式学习曲线长，不适用于胸上段食管癌。