王雷生，李俊飞，杨 勇，周友龙

(1.河南省中医药研究院附属医院，河南 郑州 450004； 2.内乡菊潭医院，河南 内乡 474350； 3.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008； 4.河南中医药大学，河南 郑州 450046)

关节突关节源性腰痛证是由感受外邪、跌扑损伤以及劳欲太过等导致筋脉痹阻“不通则痛”，腰府失养“不荣则痛”。西医学认为：由于腰椎的特殊解剖和力学结构，腰椎关节突关节容易出现应力失衡，导致关节突周围的韧带、肌肉等软组织出现功能失调，继而诱发局部产生无菌性炎性渗出，关节突关节是一个滑膜关节，伤害性感受器分布密集，在炎性渗出的刺激下出现腰部疼痛[1]。临床上采用消炎镇痛液、复合液等进行治疗的较多[2]，均能不同程度地改善患者临床症状，但采用该方法治疗需要不同程度的加入曲安奈德、复方倍他米松等激素类药物，激素类药物对人体的副作用较大，有部分患者会出现不良反应。有报道[3]发现：局部注射医用臭氧可消除炎性渗出，改善症状，亦取得较好疗效。但是臭氧的浓度和稳定性不容易把握，且注入血管或硬膜内，容易引起意外。药物治疗以非甾体抗炎药物为主，常引起胃肠道不良反应，抗焦虑抑郁类药物大多也会对肝肾造成损害，阿片类药物考虑成瘾性，均限制了临床的使用[4]。2016年3月—2018年8月，笔者采用经穴位注射医用臭氧水治疗关节突关节源性腰痛40例，总结报道如下。

1 一般资料

选择河南中医药大学第三附属医院住院及门诊收治的关节突关节源性腰痛患者80例，按1∶1的比例分为治疗组和对照组。治疗组男20例，女20例；年龄40～75岁，平均(61.83±8.11)岁；病程3～72个月，平均(53.45±11.12)月；VAS评分3～8分，平均(6.71±1.59)分；FFD 21～28 cm，平均(26.76±3.56) cm。对照组男22例，女18例；年龄38～72岁，平均(59.96±8.01)岁；病程4～120个月，平均(52.95±12.40)月；VAS评分4～8分，平均(6.62±1.50)分； FFD 22～29 cm，平均(26.78±3.72) cm。两组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

按照参考文献[5]相关标准结合个人临床经验拟订诊断标准。①腰部疼痛，常伴有臀部及大腿的放射痛，但不过膝关节，下腰部在晨起或者未活动时有僵硬感；②变换体位及姿势疼痛可缓解；③腰椎关节突关节区有压痛；④下肢神经系统检查结果阴性；⑤X线片检查无特异性；⑥CT检查可见关节突肥大、增生，双侧关节突关节不对称、关节间隙变窄、“真空征”等，也可无特异性表现；⑦诊断性腰椎关节突关节神经阻滞结果为阳性[6]，阻滞选用药物为质量分数为20 g/L的利多卡因与质量分数为5 g/L的布比卡因(0.2～0.5 mL/点)，L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1关节突关节2次阻滞均有效，且后者有效时间长于前者。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①症状及体征符合上述诊断标准； ②年龄35～75岁；③VAS评分为3～8分；④同意参与本研究，签署知情同意书。

3.2 排除病例标准

①合并腰椎间盘突出、肿瘤、结核、畸形者；②有胃肠道疾病史者；③妊娠及哺乳期妇女；④合并精神疾病者。

3.3 脱落及剔除病例标准

①试验开始后进行了方案规定以外的其他治疗者；②患者主动要求退出试验者；③未说明原因失访者；④试验过程中患者出现严重不良反应或发生其他疾病不宜继续接受试验者。

4 治疗方法

两组注射用医用臭氧水均使用臭氧治疗仪(由济南三氧科技有限公司，批号 SYZ-80A 160612)制备的23 μg/L的医用臭氧水。

对照组给予直刺腰脊神经后内侧支注射医用臭氧水，操作方法：患者俯卧位，腹下垫枕，局部消毒，铺无菌巾，用8 G穿刺针经皮垂直穿刺至关节突关节，在C臂下可看到针尖达到关节突关节骨质，再将针尖斜面转向下方，滑过横突上缘。此时用 C 型臂机进行腰椎正侧位摄片，显示针尖位于上关节突外缘与横突上缘交界处(见图1)。回抽无血液及脑脊液注射药物。同样方法经穿刺另外五个关节突关节，每个靶点注射配制好的医用臭氧水5 mL，其中关节腔内1 mL，退出关节腔至皮下共注射4 mL，1周治疗1次。

A 腰椎脊神经后内侧支在皮肤的进针点B正位X线透视确认穿刺针位于正确的靶点位置C侧位X线透视确认穿刺针不过椎间孔图1 腰椎脊神经后支直刺的定位方法

治疗组给予经膀胱经穴位至腰脊神经后内侧支注射医用臭氧水，主穴：双侧肾俞、气海俞、大肠俞和关元俞并标记。操作方法：根据患者临床症状，选用3个节段进行阻滞治疗。以左侧气海俞向L3/4关节突关节穿刺为例。患者俯卧位，腹下垫枕，局部消毒，铺无菌巾，用8 G穿刺针经气海俞穿刺，在C臂下可看到针尖达到关节突关节骨质，再将针尖斜面转向下方，滑过横突上缘。此时用 C 型臂机进行腰椎正侧位摄片，显示针尖位于上关节突外缘与横突上缘交界处(见图2)。回抽无血液及脑脊液注射药物。同样方法经其他五个穴位穿刺另外五个关节突关节，每个靶点注射配制好的医用臭氧水5 mL，其中关节腔内1 mL，退出关节腔至皮下共注射4 mL。1周治疗1次。

A穴位在皮肤的进针点B正位X线透视确认穿刺针位于正确的靶点位置C侧位X线透视确认穿刺针不过椎间孔图2 腰椎脊神经后支经膀胱经穴位刺入的定位方法

两组均于治疗3次后判定疗效。

5 观测指标及方法

①疼痛程度：主观疼痛采用VAS评分，0表示无痛，10表示剧痛，治疗前后各评价1次。②JOA积分：主观症状包括下腰脊痛、腿痛、步态共计9分，体征包括直腿抬高试验、感觉障碍、运动障碍共计6分，日常活动受限度包括平卧翻身、站立、洗漱、前屈、坐位(约1 h)、举重物、行走共计14分，膀胱功能障碍-6分，满分29分。治疗前后各评价1次。③FFD水平：患者双足靠拢，躯干向前弯曲，双膝关节保持伸直，上肢和手指伸直且垂直于地板面，测量此时中指指尖距离地板间长度，治疗前后各评价1次。

6 疗效判定标准

采用改良MacNab标准评定总体疗效。优：症状完全消失，无运动功能受限，恢复正常工作和生活。良：仍有轻微症状，活动轻度受限，对正常工作和生活无大的影响。可：症状有改善，但仍有较明显的疼痛，活动受限，影响正常工作和生活。差：治疗前后症状较无明显差别，甚至较治疗前加重。优良率=(优+良)/总例数×100%。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=2.00，P<0.05，差别有统计学意义。

表1 两组关节突关节源性腰痛患者疗效对比

8.2 两组治疗前后VAS评分对比

见表2。

表2 两组关节突关节源性腰痛患者治疗前后VAS评分对比 分，

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01

8.3 两组治疗前后JOA评分对比

见表3。

表3 两组关节突关节源性腰痛患者治疗前后JOA评分对比 分，

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01

8.4 两组治疗前后FFD对比

见表4。

组 别例数治疗前治疗后治疗组4026.78±3.7210.13±1.72∗∗##对照组4026.76±3.5616.82±1.80∗∗

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01

9 讨 论

关节突关节源性腰痛属中医学“腰痛”“痹证”范畴。“腰为肾之府”，腰痛责则之于肾，风寒湿邪因为肾虚侵袭机体，经络被阻，气血运行不畅，不能濡养腰部，而导致腰痛。《杂病源流犀烛·腰脐病源流》曰：“腰痛，精气虚而邪客病也。”所以临床治疗原则以活血化瘀、疏经通络、健肾补肾为主。足太阳膀胱经“夹脊抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱”，根据“经络所过，主治所及”的理论，常用膀胱经的腧穴治疗腰部的疾病，并且临床也取得了明显的疗效。西医学认为：双侧的腰椎关节突关节和前方的椎间盘关节构成三关节复合体，起到传递载荷，缓冲应力，引导和限制腰椎运动的作用。日常工作和生活中关节突关节经常受到不易觉察的牵拉性刺激，由量变到质变，长期可以产生积累性损伤，在关节突关节处形成无菌性炎症反应，从而引起疼痛[7]。

穴位注射是目前临床上常用的治疗方法，是一种传统的中医学针刺法和西医学注射手段相结合的治疗方法，根据中医学辨证论治的理论，采用小剂量的药物注入穴位以治疗疾病。笔者在治疗时将中西医理论相结合，运用经膀胱经的穴位至关节突关节注射医用臭氧水治疗，以期为临床治疗该病提供一种新的思路。研究[8]表明：腰脊神经后支是传递腰痛的主要结构，而腰椎椎间关节疼痛的原因主要则之于脊神经后支的内侧分支，腰椎的脊神经从椎间孔穿出后，走行到上关节突的外侧，在其后下以30°角分为内侧支和外侧支。内侧支经骨纤维管(为后内侧支走行的固定部位，位于下位椎体的横突根部的副突及上关节突的乳突之间，靠近副突[9]，覆以韧带组织)下行3个椎体，在中线附近穿深筋膜到皮下。从理论上来讲，治疗时应将骨纤维管作为靶点，但临床研究发现该点不宜辨别，多选择在上关节突外缘与横突基底部交汇处为靶点[10]。笔者在进行针刺时亦尽量靠近此点，在C臂下操作以增加注射部位的准确性，每个脊神经的后内侧支均下行3个椎体[7]，在治疗时采用阻滞该节段及其上两位节段的方法。笔者参考周友龙团队治疗其他疾病[11-12]的方法，结合临床观察，将局部注射医用医用臭氧水的量定为5 mL，考虑到关节囊的容积只有1 mL，为防止注射关节囊破裂，在关节囊内注射1 mL[13]，其余液体均在关节囊外至皮下注射，起到局部弥散浸润及刺激穴位的作用，以求达到更好的疗效。

臭氧气体具有很强的氧化能力，但是极不稳定，通过医用臭氧水制备仪，臭氧在高压强的作用下溶解于水中，在一定程度上减缓了臭氧的分解，医用臭氧水作用于局部，能够更长时间使其相互接触，更加充分的发挥作用。医用臭氧水以生理盐水作为载体，极大地增加了其安全性，臭氧气体注入血管会引起气体栓塞的危险，而注入硬膜会因为臭氧的强氧化作用而引起中枢神经的损伤，医用臭氧水则较大可能的避免此类风险的存在。医用臭氧水作为臭氧和水的结合体，在增加安全性的同时，也起到了臭氧的作用。临床中有部分学者采用臭氧化生理盐水、臭氧气体与双蒸馏水瓶中结合等的方法配置医用臭氧水用于疼痛性疾病的诊疗中，均取得较好的临床疗效[14-15]，并认为医用臭氧水具有如下功能：①抗炎作用；②镇痛作用；③增加局部组织供氧[11-12]。本研究通过关节突关节注射医用臭氧水，可以明显的改善患者的机体症状，两组患者治疗后较治疗前，无论是从体征、症状还是日常生活都得到了明显改善。治疗组采用经穴位至关节突关节注射医用臭氧水，注射的点是腧穴，所注药物通过经络系统发挥作用，不仅起到了医用臭氧水在关节突关节局部的作用，亦起到了刺激穴位的作用，可以较长时间的刺激穴位，疗效更加持久的作用，从而提高了临床疗效。

JOA量表是评价疼痛类疾病的一种常用量表，在腰痛的治疗中经常用到，从主观症状、运动障碍、日常功能活动受限各项评分和总分进行客观的评价。本研究显示：治疗后，两组JOA评分有统计学意义(P<0.01)，治疗组JOA量表的单项评分和总分均低于对照组(P<0.01)，疼痛程度评分低于对照组(P<0.01)，提示了经穴位至关节突关节注射医用臭氧水治疗关节突关节源性腰痛，能显著减轻患者疼痛等主观症状，改善患者功能障碍，从而提供患者的日常生活能力。FFD从量化的角度评价了患者腰椎屈曲的程度，能够间接反映患者日常的生存生活质量。本研究显示：治疗后，治疗组FFD低于对照组(P<0.01)，提示经穴位至关节突关节注射医用臭氧水治疗关节突关节源性腰痛可提高患者腰椎屈曲度，减少对日常生活工作学习的能力阻碍，改善患者生存生活质量。

本研究表明：经穴位至腰椎脊神经后内侧支注射医用臭氧水能够较好地改善患者的临床症状，值得在临床上推广使用。