蔺建忠，纪 斌，何 龙，高 燕

(玉门市第一人民医院，甘肃 玉门735211)

随着社会经济的高速发展，人们工作压力逐年增加，生活节奏不断加快，脑卒中患者的发病率也呈每年递增的趋势，脑卒中的预防和治疗也成为了临床研究的重点[1]。脑卒中发病后时常伴随重性抑郁障碍的发病，而且发病几率相当高，且预后差。相关研究[2]结果统计表明：重性抑郁障碍在脑卒中后发病率约为35%～50%。重性抑郁障碍严重影响患者的生活质量，患者主要表现为失眠、焦虑、抑郁等症状，病情严重时甚至出现自杀倾向[3]，因此脑卒中后重性抑郁障碍的诊断和治疗就显得十分重要。目前，国内临床治疗重性抑郁障碍所用的主要是三环类抗抑郁药物，由于药物疗效差且副作用大已经被限制使用[4-5]。国内相关研究[6]显示：柴胡疏肝散与推拿对于脑卒中后重性抑郁障碍均有较好的疗效，且副作用较小。2017年6月—2017年12月，笔者采用柴胡疏肝散联合推拿治疗脑卒中后重性抑郁障碍50例，总结报道如下。

1 一般资料

选择玉门市第一人民医院住院部收治的脑卒中后重性抑郁障碍患者100例，按1∶1的比例分为两组。两组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组脑卒中后重性抑郁障碍患者一般资料

2 诊断标准

2.1 西医诊断标准

按照参考文献[7]的标准。以心境低落为主，并至少有下列之中的4项，即：①兴趣下降，无愉快感；②精力减退或疲乏感；③精神运动性迟滞或激越；④自我评价过低，自责，或有内疚感；⑤联想困难或自觉思考能力下降；⑥反复出现想死的念头或有自杀，自伤行为；⑦睡眠障碍，失眠，早醒或睡眠过多；⑧食欲降低或体重明显减轻；⑨性欲减退。病程标准：①符合症状标准和严重标准至少持续2周；②可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。

2.2 中医诊断标准

按照《中药新药临床研究指导原则》[8]的标准。符合脑卒中的中医诊断标准。多数患者于中年以上起病，起病急剧，发病前存在诱因，且常有眩晕、肢体麻木等先兆症状。临床表现为突然昏仆、偏瘫、口舌斜歪、言语不畅是不语、偏身感觉异常，并可伴有头痛、饮水呛咳、共济失调等症状。符合郁证的诊断标准：临床可见情绪低落、郁郁寡欢、欲寻短见等症状。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①年龄35～80岁；②符合以上诊断标准的患者；③HAMD总分<8分。

3.2 排除病例标准

①原发性精神障碍患者；②伴有肝、肾等脏器功能不全；③患者观察过程中自愿退出或失去联系者。

4 治疗方法

两组均给予推拿治疗，具体方法包括基础法、大震法和掌振法。基础法：嘱患者裸背俯卧放松，将督脉属的大椎穴至长强穴为第一道线；督脉左右各旁开1.5寸，起由大杼穴至白环腧穴分别为第二条线与第三条线，起由附分穴至秩边穴分别为第四与第五条线；以拨、摩、啄、捏、拍 5种手法对患者进行按摩，各种手法操作5遍，每次3 min，共约15 min。掌振法：由医生使用右掌掌心对准神阙穴按压患者腹部的同时施以震动，频率150～200 次/min，按摩时间为6～10 min。大震法：由医者双手五指聚拢成凹形，按摩时先抬腕而后落指，指沿腰部五条线轻拍快移，每条线按摩3遍，最后在大椎穴和腰骶部位重拍各500次，频率为60～80次/min，按摩时间为5～10 min。按摩治疗每天进行1次。

对照组在推拿的基础上给予盐酸舍曲林片(由辉瑞制药有限公司生产，国药准字H10980141，50 mg/片)，1片/d，口服。治疗组在推拿的基础上给予柴胡疏肝散治疗，药物组成：陈皮9 g，柴胡10 g，川芎6 g，香附10 g，枳壳5 g，生白芍10 g，炙甘草3 g。1剂/d,水煎，早晚分服。

两组均治疗21 d后判定疗效。

5 观测指标及方法

①按照参考文献[9]的标准，对比两组患者治疗前后的神经功能缺损程度(NIHSS)评分，总分42分，评分越高说明神经功能缺损程度越严重。②按照参考文献[10]标准，评价两组患者治疗前后汉密尔顿抑郁量表(HADM)和日常生活质量改良(MBI)评分。HADM评分总分为28分，分数随着抑郁程度的增高而增高。MBI评分为0～100分，分数随着患者生活自理能力增高而增高。③采用Elisa法检测血清5-羟色胺(5-Hydroxytryptamine，5-HT)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)及肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor alpha，TNF-α)水平，试剂购自美国Sigma公司，所有操作均严格按照说明书进行，所有指标检测3次后取平均值。

6 疗效判定标准

按照参考文献[10]相关标准。治愈：治疗后神经功能缺损程度评分降低≥90%，汉密尔顿抑郁量表评分<7 分。显效：治疗后神经功能缺损程度评分降低评分>70%～89%，治疗后汉密尔顿抑郁量表评分为8～16分，抑郁临床症状基本消失。有效：治疗后神经功能缺损程度评分降低50%～70%，治疗后汉密尔顿抑郁量表评分为17～24分，抑郁症状明显有改善。无效：治疗后神经功能缺损程度评分降低<50%或者增加，抑郁临床症状没有明显改善。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

见表2。两组对比，经Ridit分析，u=2.61，P<0.01，差别有统计学意义。

表2 两组脑卒中后重性抑郁障碍患者疗效对比

8.2 两组治疗前后NIHSS、HADM、MBI评分对比

见表3。

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01

8.3 两组治疗前后血清5-HT、IL-6及TNF-α水平对比

见表4。

表4两组脑卒中后重性抑郁障碍患者治疗前后血清5-HT、IL-6及TNF-α的表达水平对比

组 别例数时间5-HTIL-6TNF-α治疗组50治疗前11.4±2.358.6±12.335.3±6.6治疗后18.7±3.5∗∗##26.3±7.2∗∗##10.1±3.2∗∗##对照组50治疗前12.2±2.156.1±10.233.7±6.4治疗后14.3±2.5∗∗35.4±8.7∗∗15.8±3.8∗∗

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01

9 讨 论

脑卒中后重性抑郁障碍属中医学“郁证”范畴，主要由于患者情志不舒、气机不畅及脏腑功能失调导致心血不足、疏泄失职、筋脉失养所致。郁病的主要病因是五志过极，性格内向与体格虚弱及肝气易结者是郁病发生的体质基础[11]。精神紧张与悲哀愁忧等情志刺激后均会使肝气郁结，脾脏失调，心神受损后逐渐至气血阴阳失调而致郁病。《素问·六元正经大论篇》曰：“木郁达之。”因此郁证总的治疗原则是疏通气机。本研究所用的柴胡疏肝散出自《景岳全书》，属于治疗肝气郁结的经典方，中医学常用其治疗情志异常，主治肝气郁结等证[12-13]。方中柴胡疏肝行气解郁；川芎、香附具有行气活血止痛的功效；陈皮、枳壳理气和中；芍药、甘草止痛缓急，调达肝气，使气血通畅。

脑卒中后重性抑郁障碍患者经常烦躁易怒、失眠多梦，影响患者的神经功能恢复。推拿具有祛邪扶正、平衡阴阳、调节脏腑气血、促进机体运动功能恢复的作用。柴胡疏肝散联合推拿疗法是一种兼顾内外的治疗方法，一方面从卒中后重性抑郁障碍的内在病机出发，使用柴胡疏肝散来疏通气机；另一方面使用推拿疗法促进机体外部运动功能，调节气血，使患者抑郁心理得到改善，双管齐下改善患者的神经功能缺损状况及抑郁状态。本研究结果显示：在治疗后21 d后，患者MBI评分显著增高，HADM与NIHSS评分显著降低，说明柴胡疏肝散联合推拿治疗后患者的病情得到了有效治疗，且治疗组优于对照组(P<0.01)。说明联合柴胡疏肝散的效果要优于联合西药，且没有药物不良反应。

已有研究证明：抑郁症的发生与丘脑-垂体-肾上腺轴的功能失调有关，此区域功能失调后会导致5-HT的分泌水平异常，抑郁症患者的外周血5-HT的表达水平偏低，而外周血的5-HT表达水平越低表明患者的抑郁程度越高[14]。炎症因子IL-6及TNF-α的表达水平与皮质醇信号通路有关，炎症因子增高后诱导皮质醇信号通路的炎症因子血清释放量增加，导致丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱，因此若抑制炎症因子IL-6及TNF-α的表达则有助于改善皮质醇信号通路各相关因子的表达，从而改善患者的抑郁状态[15-16]。本研究结果显示：治疗组给予柴胡疏肝散联合推拿治疗脑卒中后重性抑郁障碍可使IL-6及TNF-α表达水平明显降低，5-HT表达水平升高，结果要优于对照组(P<0.01)，说明此联合疗法可调节皮质醇信号通路各相关因子的表达，改善患者的抑郁状态。

综上所述，柴胡疏肝散联合推拿治疗脑卒中后重性抑郁障碍安全有效，具有较好的临床推广运用价值。