1. 广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518000；2. 深圳市中医院，广东 深圳 518000

亚急性甲状腺炎(Subacute Thyroiditis)，简称亚甲炎，是内分泌科常见的甲状腺疾病，主要表现为甲状腺肿大、疼痛等，发病前常有上呼吸道感染病史，多认为是一种与病毒感染有关的自限性疾病[1-2]。本病好发于女性，发病年龄集中在20～50岁之间[3-4]。治疗上，现代医学主要以非甾体抗炎药或激素类药物抗炎止痛对症治疗，后期若发展为甲减者予左甲状腺素替代治疗[5]，虽疗效确切，短期内能缓解疼痛，但在激素的减药或停药的过程中病情反复，且长时间服用激素副作用明显。为此，近年来多项研究证实中西医联合治疗亚甲炎也有较好的临床效果，不仅能改善疼痛、发热等临床症状，还能有效降低其复发率。本研究通过建立系统评价方法对中西医联合治疗亚急性甲状腺炎的疗效作进一步评价，以期为中西医联合治疗亚急性甲状腺炎在临床中的运用提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 临床随机对照试验(RCT)，语种为中文，盲法不限。

1.1.2 研究对象 符合西医亚甲炎诊断标准[1]：①发病前可有上呼吸道病毒感染史；②甲状腺肿大伴疼痛，触痛明显，可有放射性疼痛，局部无红肿，可呈弥漫性肿，亦可呈结节性肿；③多有咽痛、头痛、畏寒、乏力、多汗，或有颈部压迫感，声音嘶哑；④初起可有心动过速、怕热、出汗、性情急躁等甲亢临床表现；⑤红细胞沉降率增快，甲状腺131I 摄取率明显降低，初期血清 T3、T4、甲状腺球蛋白( Tg) 值升高，后期逐渐恢复正常，个别患者可发展为甲减；⑥用肾上腺皮质激素治疗，能使症状、体征迅速缓解。

1.1.3 干预措施 对照组予以单纯西药治疗，治疗组在西药治疗基础上联合口服中药(包括汤药及中成药如散剂、丸剂等)治疗。

1.1.4 排除标准 ①病例个案报道、临床经验、综述、动物实验研究类文献；②非随机对照试验文献；③干预措施不符合纳入标准文献(如非中西医联合治疗、加用中医外治法、联合口服其他药物等)；④数据收集不完整、临床疗效不确切、统计学方法不正确等文献。

1.1.5 结局指标 包括总有效率、中医证候积分、血沉、甲状腺功能(TSH、FT3、FT4)、复发率5项指标，并对其进行评价。其中中医证候积分由各研究中的研究设计者根据本病主要临床症状(包括甲状腺肿大程度、疼痛、发热、咽痛等)，并参照2002年《中药新药临床研究指导原则》[6]自行制定。

1.2 检索策略 以“亚急性甲状腺炎”、“亚甲炎”、“中医药治疗”、“中西医联合治疗”等为检索词分别在中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Data)、维普数据库(VIP)检索，时间为1990年至2018年，检索日期为2018年8月。

1.3 文献筛选与质量评价 两名研究者通过阅读文献篇名、摘要、关键词以获取初步信息，并对可能符合纳入标准的文献进行全文阅读，排除重复、数据提取不完整等的不符合要求文献，最终筛选出符合要求文献。对最终筛选出的文献进行质量评价，方法采用Jadad 质量评价量表，评定标准包括：随机化方法、盲法、失访与退出情况。总分为0～5分，0～2分为低质量文献，3～5分为高质量文献。以上均由2位研究者独立完成，如有疑议，则共同讨论解决。

1.4 资料提取 研究者通过阅读全文，对所纳入的各项研究的基线情况、干预措施、疗程、结局指标及不良反应等录入Excel表格中进行整理合并。

1.5 统计学方法 应用Review Manager 5.3进行Meta分析。二分类资料(总有效率、复发率)使用比值比(OR)作为统计效应量，连续变量资料(中医症候积分、血沉、甲功)则使用加权均数差(WMD)作为统计效应量，两类指标以均95%可信区间(CI)表示。通过卡方检验确定研究间是否存在异质性，当P≥0.1或I2<50% 时采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究间存在异质性(P<0.1或I2>50%)，则分析其原因后采用随机效应模型合并统计量或只进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 三大数据库初步检索出文献共129篇，根据纳排标准及排除重复方药文献，最终纳入9篇RCTs[7-15]，均为中文文献。

2.2 纳入研究的方法学质量 所有纳入研究均描述为随机试验，其中有4篇文献[8,10-12]提及具体随机方法(按不平衡指数最小的分配原则以及数字表法)，1篇文献[15]提及单盲法，其余文献均未交代是否采用盲法，1 篇文献[15]提及了退出与失访情况，所有文献得分低于3分，均为低质量文献研究，评分结果详见表1。

2.3 纳入研究的基本特征 纳入研究的治疗组与对照组年龄、性别、病程等无统计学差异，纳入文献的基本特征均具有可比性。对照组干预措施为单纯西药治疗，治疗组则均为对照组基础上联合口服中药治疗，疗程为4周到12周不等(详见表1)。9项研究中共纳入患者612例，其中对照组及治疗组均为306例。

2.4 本研究各结局指标的Meta分析

2.4.1 临床总有效率的比较 9项研究中有7项研究[7-11,13,15]报道了临床总有效率，各研究结果间无统计学异质性(χ2=7.23，P=0.3，I2=17%)，故采用固定效应模型进行Meta 分析，结果提示中西医联合治疗的临床总有效率高于单纯西药治疗的对照组，其差异有统计学意义[OR=4.78，95% CI(2.33,9.81)，P<0.0001]，详见图2。

2.4.2 中医证候积分的比较 中医证候积分的比较，共纳入了3项研究[9-10,15]，异质性检验结果提示存在异质性(χ2=11.62，P=0.003，I2=83%)，可能与各研究纳入患者的初始证候评分标准存在差异有关，故采用随机效应模型进行合并，合并效应量[WMD=-5.59，95%CI(-7.27，-3.92)，P<0.00001]。结果显示中西医联合治疗在改善亚甲炎患者的临床症状方面优于单纯西药治疗，详见图3。

表1 纳入文献的基本特征

注：①总有效率；②中医证候积分；③血沉(ESR)；④甲状腺功能(TSH、FT3、FT4)；⑤复发率。

2.4.3 血沉的比较 纳入研究中共有8项研究[7-10,12-15]进行了血沉治疗前后的比较，异质性检验结果提示存在异质性(χ2=35.56，P<0.00001，I2=80%)，考虑与各研究机构使用的检验仪器或试剂不同有关，故采用随机效应模型进行合并，合并效应量[WMD=-3.57，95% CI(-4.7，-2.44)，P<0.00001]。结果显示中西医联合治疗在降低血沉、抗炎治疗方面效果优于单纯西药治疗,详见图4。

2.4.4 复发率的比较 纳入研究中有3项研究[7-8,11]报告了复发率情况，各研究异质性检验结果提示无统计学异质性(χ2=0.5，P=0.78，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析,结果提示中西医联合治疗亚急性甲状腺炎在降低复发率方面优于单纯西药治疗的对照组，其差异有统计学意义[OR=0.13，95% CI(0.04,0.40)，P=0.0004]，详见图5。

2.4.5 甲状腺功能(TSH、FT3、FT4)的比较 甲状腺功能选取TSH、FT3、FT4三项指标进行分析，分别纳入文献7篇[8-12,14-15]、9篇[7-15]、8篇[7-12,14-15]。异质性检验方面，均提示纳入的研究异质性较大，故采用随机效应模型进行Meta分析，合并效应量如表2。结果均具有统计学意义，并且均有利于治疗组，说明中西医联合治疗亚急性甲状腺炎在改善甲状腺功能方面(升高TSH，降低FT3、FT4)优于单纯西药治疗的对照组。

表2 治疗后中西医联合治疗组与单纯西药组甲状腺功能比较的Meta分析

WMD95%CIPI2 %TSH72452450.86(0.35,1.37)0.00198FT39306306-0.59(-1.04,-0.14)0.0190FT48275275-0.32(-0.57,-0.06)0.0177

2.5 不良反应 纳入的9项研究中有7项研究[7-12,15]提及是否有不良反应，2项研究[13-14]未提及是否出现不良反应。7项研究中有4项研究[9-12]报告了治疗期间出现了不良反应，其中1项研究[8]报告了对照组中有16例患者出现轻微的激素相关性副反应，治疗组有3例出现轻 微消化道症状；1项研究[10]报告对照组及观察组部分患者均出现体重增加、睡眠障碍、上腹部不适等症状；1项研究[11]报告对照组出现2例胃肠道反应，2例体重增加，1例血糖升高的不良反应；1项研究[12]报告了对照组治疗后出现胃部不适2例，体重增加3例；余3项研究[7-8,15]均报告治疗期间未出现不良反应。

3 讨论

祖国医学没有“亚甲炎”病名的明确记载，根据其临床症状，多归于“瘿病”范畴。近些年来，中西医结合治疗疾病越来越受到重视，运用中西医联合治疗亚甲炎的研究越来越多，为综合性评估中西医联合治疗本病的效果，因此本研究对中西医联合治疗亚急性甲状腺炎的临床效果进行了系统评价。研究结果显示中西医联合治疗亚甲炎在提高临床总有效率，改善症状、减轻炎症及调整甲状腺功能(升高TSH，降低FT3、FT4)，降低复发率等方面均优于单纯西药治疗的对照组。

本研究亦存在局限性: ①纳入的文献样本量偏小，质量偏低，均为低质量文献，多数研究只提及“随机”字样，没有说明具体的随机方法，只有1项研究提及采用单盲法，1项研究报告了退出与失访情况；②纳入研究的中药及药物干预剂量以及服用疗程存在差异，可能对疗效判定有一定影响；③纳入的研究异质性较大，尤其是生化检验指标，如血沉、甲功，考虑与患者检验仪器或试剂相关，但不排除其它因素，为此对本研究的部分结论还需谨慎对待；④有4篇文献提及出现不良反应，而各项研究中均缺乏安全性评价方案。

综上，本研究可证实中西医联合治疗亚急性甲状腺炎临床效果优于单纯西药治疗，在一定程度上可为临床用药提供依据和参考。但由于样本量偏小，且文献质量欠佳，不排除影响了结论的可靠信。因此，为更好地评价其疗效，还需多中心、大样本、高质量的随机对照的双盲临床试验加以验证，以便更准确、更安全地指导临床用药。