郭 锋，陈棉智，崔邦胜，张志辉

肱骨髁上骨折是儿童肘部骨折的多发类型，好发于3～10岁[1-2]。若处理不当可导致神经血管损伤、前臂筋膜室综合征、肘内翻等并发症[3]，目前多采用手法闭合复位经皮克氏针内固定治疗[4-6]。传统内侧克氏针的进针点通常选择在尺神经沟内侧缘，但骨折后患肢肿胀，骨性标志往往不明显，易损伤尺神经[7]。为术中准确定位并有效预防尺神经损伤，我科采用尺骨鹰嘴内侧旁经皮克氏针内固定治疗，效果良好。本研究前瞻性分析比较该改良术式与传统克氏针内固定术式的疗效差异，并探讨安全的内髁进针部位，为临床选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄1～12岁；②单侧肱骨髁上闭合骨折；③新鲜骨折，未采用其他方法治疗；④Gartland分型为Ⅱ、Ⅲ型；⑤患儿监护人签署知情同意书。排除标准：①陈旧性骨折；②合并神经血管损伤；③合并严重内科疾病。

将2017年1月至2019年1月收治的48例肱骨髁上骨折患儿纳入研究，按照随机数字表法进行单盲分组，每组24例。治疗组采用改良经皮克氏针（尺骨鹰嘴内侧旁1枚+肱骨外髁2枚）内固定治疗，对照组采用传统经皮克氏针（肱骨内髁1枚+肱骨外髁2枚）内固定治疗。两组性别、年龄、损伤侧别、受伤至手术时间、骨折Gartland分型等一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05），见表1。

表1 两组肱骨髁上骨折患儿一般资料比较

1.2 手术方法

患儿取仰卧位，常规臂丛麻醉+全麻，对患儿关键部位予铅衣保护后实施手术。先在C型臂X线机辅助下实施闭合复位。患肢外展，将患肘直接放于影像增强器上。由助手固定患儿上臂近肩部，术者握住患儿前臂远端，于肘关节伸直位持续纵向对抗牵引以矫正冠状面移位；再将患儿前臂向前或向后旋转，矫正旋转移位；在对抗牵引状态下术者以拇指由患肘后方向前方推挤尺骨鹰嘴，其余4指握住骨折近端，同时以另一只手屈曲患儿肘关节至120°，矫正骨折矢状面移位。C型臂X线机透视证实骨折端对位对线满意后，保持患儿前臂旋前、肘关节屈曲位。

两组均使用3枚克氏针内固定。对照组自内、外髁起经皮穿透皮质并在尺骨鹰嘴窝上方交叉固定，C型臂X线机透视确定克氏针稳定支撑后处理末端，石膏托外固定。治疗组2枚外髁穿针方法同对照组，1枚内髁穿针则以尺骨鹰嘴内侧旁开0.1 cm为进针点，进针时肘关节屈曲≥90°，透视证实骨折对位对线满意，内外侧克氏针在尺骨鹰嘴上方呈交叉固定，然后处理克氏针尾端，石膏托外固定。两组患者均于3周后拆除石膏托及克氏针，指导患儿行患肢主动功能训练，6周后指导患儿部分持重训练，3个月后指导患儿完全持重训练。

1.3 观察指标

记录手术时间和住院时间，定期复查X线片，观察骨折愈合情况，比较两组末次随访时前臂力量评分，根据肘关节Flynn评分及美国特种外科医院（Hospital for Special Surgery，HSS）评分优良率来评估术后肘关节功能恢复情况[8-9]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验，计数资料以例或率表示，比较采用卡方检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

如表2所示，治疗组手术时间少于对照组（P＜0.05），两组住院时间、骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。患儿均获得随访，随访时间10～12个月，平均随访时间11个月。两组末次随访时肘关节Flynn评分及HSS评分优良率、患肢前臂力量评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。对照组尺神经损伤3例，经保守治疗3个月后恢复。两组均无克氏针退针、患肢肌肉萎缩、肘内外翻、骨折延迟愈合、畸形愈合并发症发生。典型病例见图1。

表2 两组肱骨髁上骨折患儿疗效指标比较

3 讨论

目前临床上治疗儿童肱骨髁上骨折的方法主要有手法闭合复位石膏托或夹板外固定、闭合复位经皮克氏针内固定、切开复位克氏针内固定等[10-11]。石膏外固定存在易松动、固定效果差、肘内翻及骨筋膜室综合征发生风险高等问题。与切开复位比较，闭合复位内固定损伤更小、骨折愈合更快[10]。克氏针经内外髁交叉3针固定被认为是治疗儿童肱骨髁上骨折的较好选择，支撑作用好，可避免移位、肘内翻畸形等并发症发生，利于骨折愈合[12-14]。

图1 尺骨鹰嘴内侧旁经皮克氏针内固定治疗右侧肱骨髁上骨折手术前后X线正侧位片（男，4岁，GartlandⅢ型）1A，1B术前1C，1D术后1 d 1E，1F术后3周

然而，肱骨内髁骨折后肘部肿胀明显，或患儿肥胖，均可导致肱骨内髁进针点难以定位；此外，由于尺神经走行于尺神经沟内并被周围韧带所约束，克氏针进针时可能引起医源性尺神经损伤[7,15]。本研究对照组出现3例医源性尺神经损伤，虽经保守治疗后患儿恢复，但治疗过程中给患儿及其家属带来严重的心理负担，因此，如何在避免损伤尺神经的前提下安全进行内髁穿针，是目前治疗儿童肱骨髁上骨折的难点问题。

有研究提出，术中可通过手指触及尺神经或针刺予以尺神经定位，避开尺神经后再行经皮穿针[16]，但此类方法耗时较长，增加了感染机会，尺神经损伤风险依然存在。据临床观察，发生肱骨髁上骨折时肱骨内髁尺神经沟结构并未受到损伤，尺神经被周围软组织限制而远离尺骨鹰嘴，且患肘肿胀时仍易触及尺骨鹰嘴，标记相对明显。根据这一特点，本研究提出将进针点外移至尺骨鹰嘴内侧旁0.1 cm，以避免医源性尺神经损伤并发症的发生。由于经尺骨鹰嘴内侧旁进针定位简单，降低了手术难度，手术时间也因此缩短。本研究末次随访时两组患儿Flynn评分、HSS评分优良率及患肢前臂力量评分均无统计学差异，提示该改良术式可取得与传统内外侧交叉克氏针内固定相似的复位效果，不影响早期功能锻炼，患肢功能恢复良好。

本术式需注意以下几点：①透视复位骨折对位对线良好后应维持肘关节极度屈曲位（≥90°），这一体位下既有助于维持骨折复位，又利于尺骨鹰嘴的充分暴露与准确判断。②克氏针在尺骨鹰嘴内侧旁进针时，应尽量贴于尺骨鹰嘴内侧旁，保持矢状位与肱骨中轴线共面、冠状位与肱骨中轴线呈45°夹角进针，术手需感受到电钻穿出对侧皮质的突破感，以保证内侧克氏针对骨折端的双皮质固定。③适应证方面，尽管本研究纳入的是Gartland分型Ⅱ、Ⅲ型骨折，但该术式同样适用于愿意选择经皮微创手术治疗的GartlandⅠ型骨折患儿。

综上所述，经尺骨鹰嘴内侧旁0.1 cm进针可有效治疗肱骨髁上骨折，较传统穿针安全，同时可避免医源性尺神经损伤，术后患肢关节功能及前臂力量恢复情况与传统内固定方式相当，值得临床推广。但两种方法固定强度是否有所差异，需要建立生物力学模型来进行验证。