李富文，黄小忠，唐会莲，刘 政，黄成才，李俊达

髌骨下极位于髌骨下1/4，大部分无关节面覆盖，发生骨折时骨折块小，多为粉碎性，且骨折部位距离髌腱起点近，应力较为集中，固定稳定性欠佳[1]，早期治疗不当易造成膝关节功能屈伸障碍。本研究采用Krachow缝合联合改良环扎张力带固定治疗髌骨下极粉碎性骨折，临床效果好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①经影像学检查确诊为髌骨下极粉碎性骨折；②初次单侧新鲜骨折；③骨折关节面移位超过2 mm。排除标准：①病理性骨折；②合并其他部位骨折；③开放性骨折；④合并血管神经损伤或膝关节半月板、交叉韧带、侧副韧带损伤；⑤伴有严重内科合并症；⑥存在意识认知障碍或严重精神疾病。

将2018年2月至2019年2月收治的23例患者纳入研究。男15例、女8例；年龄23～65岁，平均年龄48.2岁；伤侧：左膝11例、右膝12例；损伤原因：交通伤10例、运动伤5例、摔伤8例。受伤至手术时间1～5 d，平均伤程2.3 d。患者均采用Krachow缝合联合改良环扎张力带固定手术治疗，手术由第一作者完成。

1.2 手术方法

采用腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，作一长约10 cm膝关节前正中切口，显露骨折端后保留附在髌腱处的骨折块，采用Krachow缝合法[2]以1-0可吸收线自髌腱两侧远端向髌骨下极骨折端缝合，每侧均锁边缝合3次，缝线留在下极骨折端备用。直视下以2枚直径2 mm克氏针于髌骨骨折近端骨折断面，紧贴关节面向髌骨上极逆行平行穿出，针尾平齐近端骨折断面，克氏针在髌骨的横径均位于髌骨中外1/3处，再将Krachow缝合后的下极备用缝线穿过髌骨近端骨膜，在髌骨上极拉紧，缝线暂不打结，复位下极骨折，以点状复位钳临时固定。将髌骨上极逆行平行穿出的2枚克氏针再顺行向下极骨折块穿出，在髌骨近端中央以克氏针横钻孔，穿直径为0.8 mm钢丝并向下绕，横穿过髌韧带与骨腱连接处，环扎固定髌骨下极骨折块。以直径0.8 mm钢丝于髌骨前绕克氏针8字固定，克氏针尾折弯90°后剪短，埋于髌骨上极，以免刺激皮肤，最后拉紧Krachow缝合线打结。仔细缝合修补关节囊和髌腱扩张部。

1.3 术后处理

常规预防性使用抗生素，术后24 h拔除引流管。专业康复医师进行术前宣教，术后早期指导患者行膝关节屈伸功能锻炼。具体方法为：患肢垫软枕抬高于心脏水平，麻醉苏醒后即可做踝关节跖屈背伸踝泵训练；术后1 d于膝关节完全伸直位行股四头肌等长收缩锻炼，双膝同时进行；拔除引流管后使用外固定支具下地负重行走，4周内屈膝＜90°。4周后去除支具，逐渐加大屈膝角度至正常范围。

1.4 观察指标

记录手术时间、术中出血量和骨折愈合时间，随访期间观察膝关节活动范围（range of motion，ROM）、髌骨长度及并发症发生情况，采用Bostman髌骨骨折功能评分标准[3]评估术后功能恢复情况。

2 结果

手术时间42～71 min，平均手术时间（56±13）min；术中出血量125～180 mL，平均出血量（150±24）mL，骨折愈合时间7.5～10.5周，平均愈合时间（8.9±1.3）周。

随访时间8～16个月，平均随访时间11.7个月。末次随访时膝关节ROM为（133±7）°，髌骨长度为（43.9±2.0）mm，Bostman髌骨骨折功能评分（28.4±1.6）分，优20例、良3例，优良率100%。典型病例见图1。

未有因下极骨折无法固定而需切除髌骨下极的病例。术后无切口感染、内固定断裂、骨折不愈合、膝关节僵硬并发症。1例术后4个月克氏针松动刺激皮肤，但无骨折移位，予小切口取出克氏针，随访期间骨折无移位，膝关节功能正常。

图1 Krachow缝合联合改良环扎张力带固定治疗髌骨下极粉碎性骨折手术前后图片（男，61岁，摔伤致左髌骨下极粉碎性骨折）1A，1B术前X线、CT示髌骨下极粉碎性骨折1C克氏针紧贴关节面，针尾平齐近端骨折断面1D Krachow缝合髌腱维持髌骨下极骨折复位，再行改良钢丝环扎固定1E术后2 d CT片示克氏针紧贴关节面，环扎钢丝居髌骨两侧中央，位置良好1F术后2 d CTVR片示环扎钢丝和克氏针张力带形成篮网状结构，实现对下极骨折块的三维立体固定1G，1H术后2 d正侧位X线片示骨折复位满意，内固定位置良好

3 讨论

髌骨下极粉碎性骨折通常难以进行有效复位和稳定固定。文献报道髌骨骨折关节面不平整程度超过1 mm，其创伤性关节炎发生率就会增加约20%[4]。不恰当的治疗会造成髌骨高度丢失、关节囊挛缩、关节粘连，引起髌股关节磨损、蜕变，严重削弱伸膝装置的功能[5]。目前常用的手术方式有髌骨下极切除、环扎张力带固定、篮状钢板固定、锚钉固定、中空螺丝钉8字钢丝内固定、垂直钢丝固定、钛缆环扎联合8字减张带固定等。

3.1 Krachow缝合法

对于髌骨下极粉碎性骨折块，通常难以通过固定使之形成完整的一块，如直接以钳夹复位，将进一步加重粉碎并导致移位。Krachow缝合法自髌腱两侧远端向骨折端缝合，可维持髌腱正常形态，预防缝线切割髌腱；在钢丝环扎和张力带固定之前，备用缝线穿过髌骨近端骨膜，在髌骨上极拉紧，可使下极粉碎的骨折块形成整体，在无张力状态下完成复位，并能持续有效地维持下极粉碎性骨折块复位，避免传统钳夹复位致骨折进一步加重。临床研究结果亦显示，选择Krachow缝合方式是提高髌骨下极骨折疗效的有效方法之一，术后患者可早期完全负重行走，有效缩短骨折愈合时间，改善膝关节功能，减少骨不愈合、骨折移位、内固定断裂等并发症的发生[6-7]。

3.2 改良环扎张力带固定

传统环扎固定治疗髌骨骨折，是先复位髌骨骨折，然后采用点状复位钳临时固定并沿髌骨周缘环扎。其环扎周长较长，圆圈较大，产生的内聚力分散于整个髌骨周围，环扎钢丝易滑向髌骨前侧或后侧，造成下极粉碎性骨折处固定不稳，难以实现解剖复位，且传统环扎固定无法控制膝关节屈曲时的分离移位，一般需要附加石膏固定，易造成膝关节僵硬[8]。本组改良环扎钢丝穿髌骨中央，环扎髌骨下极的钢丝形状为半圆形，周长更短，产生的内聚力集中于下极骨折块，钢丝不易滑向髌骨前侧或后侧，可以准确牢固地固定髌骨下极粉碎性骨折块。

传统克氏针张力带固定治疗髌骨骨折，是骨折复位后再穿克氏针。这种方法为盲穿，穿针比较困难，难以保证克氏针处于理想位置，极易偏前或偏后，导致张力带固定不牢固。8字减张带治疗髌骨下极粉碎性骨折则易固定过紧，导致髌骨下移、股四头肌张力过高、髌腱无力等，而固定过松易造成骨折块因牵拉而再次分离；胫骨结节钻孔时与髌骨横径不平行，钛缆与骨隧道形成锐角转折，产生强大的局部应力，加剧锐角转折处的切割效应[9]。本组改良张力带固定方法改变了固定顺序，在髌骨下极骨折未复位之前，于髌骨骨折近端断端直视下用2枚克氏针紧贴关节面向髌骨上极逆行平行穿出，其作用是产生杠杆效果，将骨折远端翘起，避免骨折远端的移位、下沉。对下极骨折端进行解剖复位后克氏针顺行向远端平行穿出，于髌骨前方张力侧用钢丝绕克氏针捆扎固定，使下极粉碎骨折块不致向前和向远端分离移位，既保证了固定的准确性，使固定物处于良好位置，又能提供稳定可靠的固定，从而最大限度地避免传统克氏针张力带固定的缺点。

本研究采用改良环扎联合张力带固定，可形成一个篮网状结构，力学优势明显，同时具有内固定物刺激小、并发症少、取材容易、价格便宜等特点。

3.3 术后早期康复锻炼

正常股四头肌腱在伸膝时力量达到316 N，髌骨下极粉碎性骨折块经固定后，其失败载荷往往低于正常股四头肌腱载荷，患者术后常需辅助使用外固定，无法保证早期功能锻炼，不利于膝关节功能的快速恢复。

在康复方式上，术后早期即行踝关节跖屈背伸踝泵训练和股四头肌等长收缩锻炼，尽早形成“肌肉泵”，可有效促进静脉和淋巴回流，利于术后消肿和止痛，防止关节粘连和股四头肌萎缩，避免影响关节功能。

如前所述，改良环扎张力带固定可获得类似篮状钢板固定的力学优势。生物力学测试发现，篮状钢板固定髌骨下极骨折失败载荷为（421.66±45.90）N，明显高于伸膝时股四头肌载荷[10]。故此，改良环扎张力带固定结合Krachow缝合法，既提供了坚强固定，又使关节囊和髌腱扩张部得以修复，有效提高了早期负重屈伸膝关节功能锻炼的安全性。王军等[11]对髌骨下极粉碎性骨折术后早期康复患者进行前瞻性研究，结果发现，通过康复科医生早期的专业指导，可增强患者自信心，积极配合术后锻炼，有利于膝关节功能的快速康复。本研究结果也证实，患者术后膝关节活动度理想，功能恢复良好，可早期下地负重功能锻炼，与国内报道相似[12-13]。

综上所述，由Krachow缝合维持骨折复位和固定，避免髌骨短缩；环扎钢丝和张力带形成篮网状结构固定下极骨折块，具有三维立体固定的力学优势，固定牢固，允许患者早期下地负重进行伸屈膝关节功能锻炼，促进膝关节功能的恢复。通过上述方法的联合应用，髌骨下极粉碎性骨折患者可获得满意的短期效果。但其远期疗效仍有待进一步的随访研究。