马永琴, 郑 玲, 杨爱君, 刘 青

西安市第四医院妇产科(西安710004)

胎儿窘迫的发生与胎盘前置、脐带绕颈、羊水过少、宫缩过强、妊娠高血压等多种因素相关，如不及时预防及干预，极有可能导致新生儿大脑缺血缺氧甚至死亡[1]。妊娠晚期脐动脉血流S/D异常升高，常常暗示胎儿可能发生子宫内缺氧[2]。胎心监测是用来评价子宫内胎儿发育和缺氧状态的一种无创、简易、高效的检测方法。本文通过对本院327例孕妇的脐动脉血流S/D值、胎心监测结果以及妊娠结局进行分析，以期了解脐动脉血流S/D值联合胎心监测在胎儿窘迫诊断中的应用价值。

资料与方法

1 一般资料 选取2016年10月至2017年6月入我院产检并分娩的S/D≥3的孕妇95例作为高危组，年龄24～44岁，平均年龄(32.78±4.39)岁，孕周≥34周，平均孕周(37.91±3.42)周，初产妇64例，经产妇31例，妊娠期高血压症29例，羊水不足14例，胎儿脐带异常16例，宫内发育迟缓9例，胎心监护不良17例，胆汁淤积症10例。另选取同期在我院产检并分娩的S/D<3的孕妇232例作为对照组，年龄22～46岁，平均年龄(30.78±4.39)岁，孕周≥34周，平均孕周(37.43±4.06)周，初产妇124例，经产妇108例。纳入标准：均为单胎妊娠；为头位妊娠；临床资料包括妊娠晚期脐动脉血流检测及胎心监测数据完整；在我院进行产检及生产者。排除标准：严重脏器功能不全者；临床资料不全者；双胎及以上妊娠者；不同意参与本研究者。本研究经本院医学伦理委员会批准后进行。所有患者均对本研究知情同意，并签署知情同意书。

2 研究方法 使用FD-800C多普勒胎心仪对胎儿进行胎心监测，进行产前无应激试验(NST)，观察胎儿在20min中有无反应，若无反应，则轻柔推动胎儿1min后观察。使用JPD-300C多普勒超声胎儿脐动脉血流监护仪对胎儿脐动脉血流进行监测，孕妇行仰卧位，使用超声探头查清胎儿腹部脐动脉的位置，当出现脐动脉稳定典型的血流波形时，冻结该波形，并计算10个波形的S/D平均值。

3 诊断标准 ①胎心监测 对于反应型，监测时间30min，胎心率加速>3次，持续时间>15s/次，在20min内至少发生胎动3次。对于无反应型，监测时间40min，胎心<120或>160次/min，且未发现胎心加速现象，即为胎儿发生宫内窘迫。 ②脐动脉血流S/D值 S/D≥3即诊断为胎儿窘迫。③胎儿窘迫诊断标准 出生1min Apgar评分≤7分，羊水污染Ⅱ～Ⅲ度混浊，生产时发生迟发减速。

4 观察指标 根据诊断结果观察并比较两组孕妇出生1min Apgar评分，羊水污染，生产时迟发减速，新生儿体重，剖宫产，NST异常和胎儿宫内窘迫的发生率；分析并比较两组孕妇胎心监测、脐动脉血流S/D值以及二者联合检测的诊断敏感度、特异度和符合率，联合检测中有一项诊断为阳性即为阳性，两项均诊断为阴性为阴性。

5 统计学方法 使用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计数资料以[例(%)]表示，组间两两比较使用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组孕妇新生儿结局及胎儿窘迫诊断结果 高危组孕妇出生1min Apgar评分、羊水污染、生产时迟发减速、新生儿体重、剖宫产、NST异常和胎儿宫内窘迫的发生率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组孕妇新生儿结局及胎儿窘迫诊断结果分析 [例(%)]

2 脐动脉血流S/D诊断价值分析 脐动脉血流S/D诊断敏感度为87.18%，特异度89.16%，符合率88.69%。见表2。

3 胎心监测诊断价值分析 胎心监测诊断敏感度73.07%，特异度88.35%，符合率84.71%。见表3。

4 脐动脉血流S/D联合胎心监测诊断价值分析 脐动脉血流S/D联合胎心监测诊断敏感度97.43%，特异度91.97%，符合率93.27%。见表4。

5 三种诊断方法诊断价值的对比分析 与胎心监测相比，脐动脉血流S/D监测诊断敏感度和符合率显著较高(P<0.05)。联合检测诊断敏感度、特异度和符合率显著高于胎心监测和脐动脉血流S/D监测(P<0.05)。

表2 脐动脉血流S/D诊断价值分析

表3 胎心监测诊断价值分析

表4 脐动脉血流S/D联合胎心监测诊断价值分析

表5 三种诊断方法诊断价值的对比分析(%)

注：与脐动脉血流S/D相比，*P<0.05；与胎心监测相比，#P<0.05

讨 论

胎儿宫内窘迫常会引起胎儿发生脑部缺血缺氧和酸中毒，是导致胎儿发生脑瘫等神经系统疾病及死亡的主要因素之一，发生原因多与妊娠期高血压、羊水不足及脐带异常等引起的血氧运输障碍有关[3-4]。近年来，随着环境污染、药物使用不合理及人工辅助生育技术的发展，胎儿窘迫的发生率较高，可以达到2.7%～38.5%[5]。通过早期诊断及分析，对胎儿窘迫的发生进行干预，能够显著改善胎儿的缺氧缺血状态，从而改善预后，降低胎儿的病死率[6]。

胎心监护和彩色多普勒超声技术是临床上经常使用的监测胎儿窘迫发生的方式[7]。胎心监护是目前常用的一种监测胎儿窘迫发生的方法，其通过收集胎儿胎心波动图谱，并与基线和胎儿胎心自身变化情况作对比，从而对胎儿窘迫的发生做出预测[8]。但是影响胎儿胎心波动的因素较多，比如睡眠、胎儿神经发育及体液等情况均有可能导致胎心波动的变化，从而出现假阳性[9]。本研究表明，单独胎心监护的诊断敏感度为73.07%，这可能是因为只有当胎儿缺氧情况较为严重时，才会对其心血管产生影响，从而表现为NST异常[10]。

随着技术的发展，超声在胎儿窘迫中的应用越来越广泛。研究表明，脐动脉是连接胎儿与胎盘的唯一血管，脐动脉血流异常暗示胎儿-胎盘血流灌注可能存在问题，此时需要密切关注子宫内情况，防止胎儿窘迫的发生[11]。通过对胎儿脐动脉血流灌注及S/D值进行监测，能够较为清晰的了解胎儿脐动脉血流流动过程中流速变化，以及是否受到阻力[12]。规定时间内胎儿脐动脉未达到对应的血流灌注量，可能会使胎儿大脑缺氧缺血，从而引起胎儿窘迫的发生[13]。但是脐动脉血流S/D的变化容易受到脐动脉所处位置、仪器、取样标准、产妇肥胖等的影响，从而出现测量误差大，S/D值不准确的现象[14]。

脐动脉血流S/D的变化对妊娠结局有密切关系，研究表明，脐动脉血流S/D≥3，产妇进行剖宫产的概率明显增加[15]。羊水污染使子宫内环境恶化，从而可能会加剧子宫缺氧程度[16]。本研究通过比较不同S/D值孕妇的围产期临床症状发现，S/D≥3的孕妇发生胎儿窘迫、低体重儿和剖宫产的例数更高(P<0.05)。本研究中出生1min Apgar≤7分的新生儿共有26例，其中S/D检出21例(80.77%)，发生Ⅱ～Ⅲ度羊水污染17例，S/D检出9例(52.94%)，生产时迟发减速14例，S/D检出10例(71.43%)，表明脐动脉血流S/D值对羊水污染、生产时迟发减速和出生1min Apgar≤7分的检出率均较高，这可能与脐动脉血流检测能够减少体液和睡眠等因素的影响有关。本研究发现S/D≥3的产妇进行剖宫产和新生儿低体重的概率明显增加，说明脐动脉血流的变化与分娩方式及分娩结局关系密切。多项研究均表明，脐动脉血流S/D联合胎心监测能够有效提高胎儿宫内窘迫的检出率，这与本研究结果一致，这可能是由于二者联合检测能够排除单独检测时影响因素的干扰，从而提升检测效果[16]。研究表明，当进行联合监测时，若有一项出现阳性，则可以根据孕妇意见进行相关手术，若两项检出均为阳性，则需要进行相关分娩手术处理，但是若二者检测均为阴性，此时也注意辨别假阴性的存在[17]。

综上所述，不同脐动脉血流S/D值联合胎心监测能够显著提高胎儿窘迫的检出率，在临床诊断中能够提供较为可靠的依据，且其操作简便、无创、安全，适合在临床上进行推广应用。