王琳 姚迪

摘要：探索和完善具有中国特色的分级诊疗体系，是目前深化医药卫生体制改革的重要任务之一。《健康中国2030 规划纲要》中指出分级诊疗是实现有序就医、促进医疗卫生资源高效利用的重要举措。本文通过介绍国内外分级诊疗发展的现状，分析了存在的问题，并提出了相应的对策和建议，以期为分级诊疗体系的推进提供参考。

关键词：分级诊疗;体制改革;医疗卫生

中图分类号：R197.1                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.06.002

文章編号：1006-1959（2019）06-0005-03

Abstract：Exploring and perfecting the graded diagnosis and treatment system with Chinese characteristics is one of the important tasks for deepening the reform of the medical and health system. The "Healthy China 2030 Planning Outline" pointed out that grading diagnosis and treatment is an important measure to achieve orderly medical treatment and promote the efficient use of medical and health resources. This paper analyzes the existing problems of the development of graded diagnosis and treatment at home and abroad， and puts forward corresponding countermeasures and suggestions， in order to provide reference for the advancement of the graded diagnosis and treatment system.

Key words：Graded diagnosis and treatment;Institutional reform;Medical hygiene

分级诊疗（rading diagnosis and treatment）是关系全民的身体健康与切身利益的问题，是引导群众分级就医，合理配置医疗资源、建立具有中国特色的医疗卫生制度的重要举措，其方向和目标是在基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式基础上细化工作路径。对于形成科学有序就医格局，促进医药卫生事业长远健康发展，以提高人民健康水平和改善民生具有重要意义[1]。目前分级诊疗在我国各省、市发展不均衡，经济发达的地区已初具规模、已显成效;相对的经济较落后的地区则推行困难。因此，探索和完善具有中国特色的分级诊疗体系是目前深化医药卫生体制改革的重要任务之一。本文通过介绍国内外分级诊疗发展的现状，分析存在问题，提出对策和建议，以期为其推进提供参考。

1分级诊疗的优势

分级诊疗制度是促进各级各类医疗机构合理有序分工，解决具有中国特色的“看病难、看病贵”问题的基本政策和手段，有利于缓解当前紧张的医患关系。该制度是依照患者病情的轻、重、缓、急来选择合适的医院治疗。病患在基层医院进行医治，医疗费相应较低。该制度的实施，不仅可充分发挥基层医疗机构医护人员的专业特长，为人民群众提供服务，实现其自身价值;还能缓解大医院的接诊压力，使有限的医疗资源不被浪费，使大医院的专家为真正有需要的患者提供及时有效的医治[2，3]。

2国内外分级诊疗现状

西方发达国家实行分级诊疗体系较早，发展较成熟，效果显著，使得不同级别的医疗机构职责分工比较明确且协作性较高;各医院之间通过信息平台，共享患者的病历信息，为患者提供优质的诊治手段以及服务。现以英、美、德为例简要介绍如下。

英国的国家医疗服务体系是被WHO认为是世界最好、最公平的医疗服务体系之一，由公共财政资助的医疗服务体系，执行的是被称为“守门人”的全科医生制度。居民有病要先看全科医生，这已成为其享受免费医疗的必要条件。当社区的全科医生认为患者有必要住院时才会为其开具转诊手续。公立医院只接收急诊入院和全科医生转诊患者，只有满足这两种方式之一，英国卫生部门才能为患者报销。

美国的医疗服务模式是严格按照私营医疗机构和保险公司制定的疾病诊疗（DRGs）流程进行转诊的。居民生病时，是到自己投保的保险公司指定的社区医疗机构或家庭医生处接受初级治疗，即日常诊疗服务和康复服务。如果患者需要做进一步的诊断治疗或者是住院治疗，即基本治疗和高级治疗，家庭医生会将患者推荐给综合性医院和专科医院，并继续为患者服务和收取费用。这种模式既充分发挥了基层医疗机构的作用，又通过DRGs 来控制患者的医疗费用，还实现了医疗服务机构之间的双向转诊。

德国的门诊和住院是分开的，由社区医院提供门诊服务，由综合（大型）医院和专科医院提供住院服务。当患者首先须到社区医院首诊，由社区医生（包括全科和专科医生）初步诊断和治疗，确认需要住院治疗时再由社区医生联系转诊到综合医院或专科医院。社区医生对患者病历资料等进行详细记录，通过互联网传送或传真到转诊医院。既缩减的患者的等待时间，也降低了患者的费用支出，还加快了患者进一步的住院治疗的进度。如患者不按此流程就医，保险公司将拒绝为其支付医疗费用。如果社区医生将自己能够处理的患者转诊到大医院，保险公司会对社区医生给予降级或减少拨款处理，以这种严格的医疗质量管理制度来规范全科医生的行为。

自十八届三中全会以来，国内推行分级诊疗模式也取得了一定的成效。2005年上海建立了国内第1个跨城乡的医疗联合体。2010年建立了“瑞金-卢湾医联体”“九院-黄浦医联体”“闵行医联体”等合作医疗机构。2013年上海又推出了家庭医生制度。通过医联体建设、“1+1+1”签约等重磅举措，大力推动居民就诊下沉，使“社区首诊、双向转诊”成为趋势。目前上海市16个区共组建区域医联体40余个，截至2017年底，上海“1+1+1”已签约居民超过340万人。签约居民门诊在“1+1+1”签约医疗机构组合内就诊占74%，在签约社区医院就诊占53%。广东省深圳市从2010年全面推行社区医院首诊模式，实现医院与社区分工合作，建立社区首诊，双向转诊相结合，医联体和老年护理专区作试点的分级诊疗体系[4]。青海省、四川省、浙江省和江苏省是通过医保支付的杠杆作用，调整报销比例，让基层医疗机构的报销比例远远高于二、三级医院的报销比例，同时，加大降低基层医疗机构诊疗费用的力度，以此引导患者在基层医疗机构首诊。重庆市、山东省、福建厦门的分级诊疗方案是以病种为主，针对慢性病等特殊病患、病种的模式开展。湖北省通过制定分级诊疗科目，完善报销和结算政策等措施来推广分级诊疗体系。各省都在有规划地探索分级诊疗实施路径，并根据各地不同的经济发展水平、医疗水平、政策等形成不同的分级诊疗制度模式。 国内开展分级诊疗各省市参与的机构数量如图1。

3分级诊疗存在的问题

3.1患者就医观念阻碍实施  随着居民健康、疾病意识和生活水平的提高、配套医保制度和商业保险的实施，患者认为只有到大医院诊治，身体健康才能有保障。如强制要求患者必须去基层、必须执行分级转诊，其具体执行不一定到位。患者的无序流动不仅造成大医院人满为患、挂号难、看病难的问题，还分流了专家、浪费了宝贵的医疗资源，好比“用大炮打蚊子”。以河南一家大型三甲医院老院区为例，日门诊量达到2万左右。日在院患者数达到1万多。由此数据，可知该院医护人员的高强度劳动，以及患者的看病与诊治环境，都令人堪忧。

3.2大医院运行压力大  目前，各级各类医疗卫生机构的经营实体不同，利益不同，医疗机构希望患者留在本机构，这直接影响分级诊疗制度的实施。在当前的医疗体制下，大部分公立医院是自负盈亏的运行模式，在经济利益的驱使下，各医院都会争取自己的最大利益，这就使得大医院有可能不放患者走，因为这涉及到医院的切身利益，尤其是那些固定床位数多、医院职工多的大型三甲医院确实压力较大。

3.3基层医疗机构实力弱  近年来，许多城市医院的规模扩张，对基层医疗人才形成虹吸效应，加上基层专科医院自身发展缓慢，医护人员特别是全科医生、护士配备严重不足，尤其是儿科、精神科、老年科和康复科等短板明显，造成群众生病时仍首选大医院。如在河南省就形成了“大病小病来河医”的就医格局。其原因主要有：①目前乡镇和社区基层医疗从业人员素质偏低，诊疗水平偏低、医疗设备不全，薪酬待遇低、吸引不来和留不住较高水平的医疗人才，基层医疗机构整体业务能力薄弱，临床实践经验匮乏，做常规手术都需请“外援”。②全科医学在我国作为临床二级学科，目前在医疗界还没有明确的学术地位。③基层卫生服务体系不健全，有些社区医院业务用房面积不达标，标准化包括信息化建设没有完成。

3.4辅助政策不完善  目前部分省、市、县和社区基层医疗机构间尚无依托信息化的手段，无法通过网络将分级诊疗患者的信息相互传递实现医疗信息的共享。此外，有些医疗机构由于医疗资料互不相认也是对资源的一种浪费。这在一定程度上阻碍双向转诊制度的落实;各级各类医疗机构间医保和农合的起付金标准线与报销比例没有明显的差距。也可能对引导患者基层看病就医的实行造成困难。

4措施与建议

4.1政府加大行政手段，强化制度约束  分级诊疗制度的执行主要还是要依靠政府的引导和扶持。分级诊疗制度是关系民生的，政府应把它的实施作为惠民工程来抓，在政策、资金和人员方面给予大力支持。政府通过制定一些明确的分级诊疗的执行标准或指导方法，运用行政手段帮助分级诊疗政策良性运转，将基层医疗机构承担的疾病种类、医疗操作的规定进行從定性向定量的转变，建立统一的门槛标准，通过顶层设计，建立全国性、区域性的医疗体系构架，明确地、合理地界定医院之间的权责分配、利益分配、流动转诊，引导患者合理有序选择就医途径，从而杜绝“专家看感冒” 的现象。

4.2加强分级诊疗的宣传  要想让患者自愿首诊到基层和社区，就要加强分级诊疗的宣传，做到人人了解、人人信服、自愿参加。政府与各级各类医疗机构联合，通过多种媒体进行宣传（如电视专访、报纸杂志、网络等）的形式，提高分级诊疗的知名度，让居民对其不陌生，增加对分级诊疗的认知度，利于培养居民的分级诊疗的意识，引导居民的合理就医。

4.3加强对政策的宏观调控  政府通过调整医保和农合起付金标准线、报销比例等福利政策，拉开基层医疗机构与省、市级医院在起付金标准线与报销比的差异。可依据医疗机构的级别，级别越低医保起付金的标准线就越低，报销比例反而越高。对于未履行转诊手续的患者，依据其病情分等级的采取降低或取消其报销比例。通过运用报销比例的变化，加强双向转诊，引导患者在不同级别的医疗机构间合理流动，实现患者有序就医，让患者自愿留在基层医疗机构看病和接受转诊，充分运用医疗卫生资源。

4.4加强基层医疗机构对口支援建设  首先，政府财政加大投入，来改善基层和社区卫生医疗条件，提高医护人员的薪酬待遇，使得基层医院的医生生活的体面、干得有尊严。同时，还要注重加强建设一支合格的全科医生团队。在发达国家，如德国推行分级诊疗最重要的做法就是重点培养全科医生，并建立了严格的全科医生培养体系[5，6]。我院作为一家大型的三级甲等医院，目前在住院医师培训，本科生、研究生的教学和技能培训的等方面做了也大量工作。

其次，提高基层医院医疗服务能力建设。不仅要加强基层医院全科医生的人才培养与配备，还要加强基层医疗机构应具备的基本检查、检验科室的建设。此外，也要加强省、市、乡和社区基层医院之间的扶贫和业务对口支援工作，让二、三级医疗机构的中高级医务专业人员定期、定点、轮流下乡到基层医疗机构来指导诊治工作。通过对刚参加工作的年轻医师进行“3+2”模式的5年制“医师规陪训练”和“三基三严”等措施，为基层造就一支具有较高医学专业知识和业务能力的技术队伍，适时合理引导基层医院向专科方向发展，形成专科特色吸引患者就诊，逐步降低病患的首诊随意性。我院目前分级诊疗建立了42个站，“专家下乡行”走过了30个县，专科联盟建设启动了36家医院，每年还对4个贫困县医院投入50万元，帮助其进行医院科室建设。

4.5结合实际，选取最佳实施方式  结合当前各省、地市实施情况，充分说明不能一步到位的强制患者首诊，可以从慢性病、新农合等特殊患者人群或者以按病种DRGs为切入点，逐步开展。所有基层医疗机构如乡卫生院、社区卫生院等等，主要进行基层首诊服务，主要承担该辖区内居民常见病、多发病的诊疗，危急重症患者的救治及疑难病症的初诊和转诊任务，以及承接病情稳定的慢性病后续服务（康复和护理服务）。通过分级诊疗，可以将大型医院的普通门诊患者转移到基层和社区医院，让“压床”的患者从二、三级医疗机构转到下级康复和护理医院，这样做既能够有效的腾出大医院医生的精力和床位，又能够解决真正的疑难危重患者的住院收治问题，让患者得到及时有效的医治。

4.6实施医联体和互联网医疗  医联体与互联网医疗相结合的发展模式，已取得了良好的效果，医联体初步实现医疗资源下沉。在医联体的建设中，建立联合医院、联合病区，深化信息化建设[7]。互联网医疗除方便患者就医外，还应进一步提供全周期的医疗卫生服务。让用户使用上数字化医疗服务。例如，华西医院和成都市成华区建立了华西医院社区联盟。这种模式是大型三级甲等医院的专科医生和社区医院的全科医师共同形成的一种协同服务模式，该模式是通过互联网+技术，移动APP实时沟通，及时形成专业技术上的支持和反馈，该联盟模式真正实现了把许多常见病患者留在了基层社区医院。《健康中国2030 规划纲要》中指出要推动健康科技创新，构建国家医学科技创新体系，建立医学服务平台，争取在区域内实现资源共享，患者信息共享和共认。

5总结

分级诊疗是深化医药卫生体制改革的关键环节，对于形成科学有序的就医格局，保障有限医疗资源的高效利用和促进医药卫生事业的长远健康发展起到非常重要的作用。目前，我国分级诊疗制度尚不完善，它的建立任重而道远，实施不能只依赖医疗卫生系统自己去解决，必须依靠政府相关配套政策的支持，以及涉及到的部门、患者、医务工作者的联合参与，共同推动此项工作的开展。

参考文献：

[1]谢宇，于亚敏，佘瑞芳，等.我国分级诊疗发展历程及政策演变研究[J].中国医院管理，2017，37（3）：24-27.

[2]周星，吴成秋.长沙市分级诊疗体系建设存在的问题及对策[J].医学信息，2016，29（30）：20-21.

[3]潘秋予，王敏，谢冬梅，等. 我国分级诊疗的现状和对策研究[J].医学信息，2015，28（11）：27-28，29.

[4]徐志偉，张俊，秦成勇，等.分级诊疗双向转诊制度现状及政策分析[J].医院管理论坛，2018，35（3）：11-14.

[5]徐凯，马朝群，李欣宇.关于建立区域协同医疗网络服务体系的构想[J].中国卫生质量管理，2017，24（1）：75-77.

[6]章豪，徐红兵，周典.县级医院远程医疗服务存在的问题及对策[J].卫生经济研究，2017（1）：44-46.

[7]魏珂，宋宁宏.分级诊疗背景下大型综合医院发展策略探讨[J].中国卫生质量管理，2017，24（1）：78-80.

收稿日期：2018-10-17;修回日期：2018-11-5

编辑/肖婷婷