申晓龙 殷霞晨

【摘要】目的 探讨医保持续质量管理对于医保违规产生的影响。方法 我院在2018年1月开始对医保进行持续质量管理，选2016年1月～2017年12月的5000份医保以及2018年1月～2019年6月的5000份医保进行分析，总结医保持续质量管理实施前后医保指标变化情况。结果 医保持续质量管理实施后的个人自负超标率、均次住院费用超定额、协议书签写不全或者未签率、出院诊断不全率、用药不合理率、总问题率都低于实施前，差异显著，P<0.05。结论 在医院医保的管理中，实施持续质量管理可降低医保违规问题发生的风险。

【关键词】医保;违规;持续质量管理;影响

对于医保制度以及医保工作来说，同国计民生密切相关，属于影响人们生活、影响社会的一件大事[1]。目前，我国社会经济在持续的发展，且综合实力在持续的提高，医疗保险属于社会保障体系最重要的一个部分[2]。随着医保工作的开展，人们发现在医院医保中存在较多的违规问题，对医保经办机构、医院和患者均造成一定的影响。为探讨医保持续质量管理对于医保违规产生的影响，选2016年1月～2019年6月的10000份医保进行分析，分析具体为：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院在2018年1月开始对医保进行持续质量管理，选2016年1月～2017年12月的5000份医保以及2018年1月～2019年6月的5000份医保进行分析。

1.2 方法

我院在2018年1月开始对医保进行持续质量管理。

1.2.1 发现问题

问题来源主要是医保管理人员审核医保患者的住院费用清单。随机抽取2016年1月～2017年12月5000份的医保住院病历做医保审核，录入全面质量信息管理系统，并对医保违规问题进行分析。

1.2.2 分析问题