刘志杰, 赵 兴， 李东兴， 王新波， 陈永学

(1河北省邯郸市中心医院麻醉科, 河北 邯郸 056000; 2河北省邯郸市明仁医院心内三科, 河北 邯郸 056000)

妇科腹腔镜手术是微创治疗方案，具有创面恢复快的临床优势。但是腹腔镜手术对体位有要求，头低足高位再加上手术气腹的建立，均将引起颅内高压和脑血流量增多的情况，进而诱发脑脊液和脑血容量增多，从而使静脉血回流至心脏受到一定的压力负荷，使大脑的血液供给明显减少，诱发脑氧饱和度降低的可能[1]。脑氧饱和度可真实地反映出大脑氧气供需之间的真实状况[2]。而大脑的血流量和颅内压是通过机体自身的调节作用而发挥作用的，通过对大脑血管行短暂性充血反应试验，能对大脑血管的自身调节机制进行有效的调节[3]。腹腔镜手术最常采用的麻醉方式为全身诱导性持续麻醉，而七氟醚和异丙酚则是临床上常用的麻醉药[4]。七氟醚可明显改善颅脑血管的阻力，主要表现为随吸入剂量增加所致的依赖性舒张效应，可提高大脑的血流量和颅内压；而异丙酚则能降低大脑血流量和颅内高压[5-6]。但是，对于行腹腔镜手术治疗的妇科患者，在头低足高的特殊体位下，2种麻醉药物对大脑血流和颅内压的调整作用所产生的影响，目前文献少有报道。本次调研旨在深入剖析异丙酚和七氟醚应用于妇科腹腔镜手术患者所产生的临床成效。现报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象河北省邯郸市中心医院于2016年3月-2018年11月收治了86例行腹腔镜手术治疗的妇科患者，通过数字表作为分组工具，将符合纳入要求的调研对象随机化分组，设定为异丙酚组和七氟醚组，每组各43例。纳入条件：患者的重要器官，如肾、心、肝等无明显疾患；患者未存在脑血管疾病史；对本次研究内容知悉并签订同意书。排除条件：患伴有颅内实质性病理疾患；伴有肾、肝、心等重要器官疾患；手术进程中出现皮下气肿。2组患者的基础数据资料经统计学比较后，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者的基础数据资料对比(n=43)

1.2 麻醉方法2组麻醉过程涉及的仪器设备如下：瑞芬太尼与异丙酚的麻醉设备为靶控输注泵(由思路高公司研发，型号TCI-I型)开展效应室靶控滴注。其中，瑞芬太尼采取的药代模型为Minto，异丙酚采取的药代模型为Marsh。2组瑞芬太尼均以效应室靶浓度6 ng/mL进行诱导，维持靶浓度为3 ng/mL。七氟醚组：在开展麻醉诱导前，应将蓄气囊残留的气体全部排空，将氧流量调整至6 L/min，再将七氟醚挥发罐表面的刻度调控至8%标度，预先进行45 s的充气操作。当患者行一次最大呼气后，立即将诱导麻醉吸入面罩扣住患者的面部，指导患者立即进行肺活量呼吸。异丙酚组：该组患者麻醉诱导阶段采取4 μg/mL的异丙酚行靶向效应室输注。2组患者在各自的睫毛反射丧失后，通过静脉注射的方式予以阿曲库铵给药(剂量0.15 mg/kg)，当患者的目标值(BIS)值<45时，则予以气管内插管治疗。当患者完成麻醉诱导操作后，应将异丙酚效应室的靶向浓度及患者在呼气末的七氟醚浓度，控制在BIS值(45～50)，通过对呼吸机各项参数进行调节，使PaCO2维持在4.49～5.30 kPa(34～39 mmHg)。在手术进程中，应对腹部进行充气处理以建立气腹，将患者的体位调整为30°头低足高位。在手术过程中，应建立二氧化碳气腹，并将气腹压维持在1.62～1.91 kPa(11～15 mmHg)。

1.3观察项目比较2组患者在建立气腹前10 min、气腹建立后10 min和气腹建立结束后10 min的脑血流量。利用经颅多普勒超声仪(型号MicroMaxx，由美国索诺声公司生产)便携式彩超对两组患者的脑血流动力学开展监测。在操作前，将2 MHz监测探头放于患者头部一侧的颞窗处，在距离颅脑头皮45～55 mm处探测大脑中动脉血流信号源后，再通过监测探头固定好取样深度和取样方向。利用经颅多普勒超声仪比较2组患者在建立气腹前10 min、气腹建立后10 min和气腹建立结束后10 min的脑短暂充血反应。脑短暂充血反应是指一侧颈总动脉处于开放状态后，同一侧的脑血管对短暂充血所做出的反应。其中，对颈总动脉产生压迫作用的前5个心动周期大脑中动脉时间平均峰值流速的平均值视为平均脑血流速1；对颈总动脉后的平均峰值流速视为平均脑血流速2；对颈总动脉的压迫作用被放开后，将首个平均峰值流速排除，以第2个和第3个平均峰值流速之和的平均值作为平均脑血流速3。脑短暂充血反应率(%)=平均脑血流速3/平均脑血流速1×100%。该项指标能评价大脑自身的血管调节能力。比较2组患者建立气腹前10 min、气腹建立后10 min和气腹建立结束后10 min的脑氧饱和度值。通过红外光谱法进行测量，通过近红外线光穿透颅骨进入脑组织，通过脑组织血红蛋白对红外线的吸收程度来计算出脑氧饱和度值。比较2组中枢脑供去饱和状态的发生率。若实际测得的脑氧饱和度值低于建立气腹前10 min脑氧饱和度值的75%或脑氧饱和度实测值低于50%，则视作中枢氧供去饱和状态。

1.4 统计学处理将本次研究所获得的数据由专人录入SPSS22.0软件中进行处理，计量资料采取t检验，计数资料采取卡方分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组在不同时间点的脑血流量比较2组在建立气腹前10 min、气腹建立结束后10 min的脑血流量差异无统计学意义(P>0.05)；异丙酚组在气腹建立后10 min的脑血流量低于七氟醚组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组在不同时间点的脑血流量比较

2.2 2组在不同时间点的脑短暂充血反应率比较异丙酚组患者气腹建立后10 min的脑短暂充血反应率高于七氟醚组，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 2组在不同时间点的脑短暂充血反应率比较/%

2.3 2组在不同时间点的脑氧饱和度值比较七氟醚组患者气腹建立后10 min的脑氧饱和度值高于异丙酚组，差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 2组在不同时间点的脑氧饱和度值比较/%

2.4 2组中枢脑供去饱和状态的发生率比较异丙酚组中枢脑供去饱和状态的发生率为9.3%，七氟醚组中枢脑供去饱和状态的发生率为11.6%，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

妇科腹腔镜手术具有微创的优点，近年来广泛应用于临床实践，且取得了一系列可观成绩。在本次研究中，通过对比麻醉维持阶段两种不同麻醉药物对脑血流动力学的影响,以观察出药物对颅脑内血液循环的影响。本次研究结果显示，异丙酚组在气腹建立后10 min的脑血流量低于七氟醚组，差异有统计学意义(P<0.05)，这主要是由于异丙酚会引起颅脑部位的血管发生收缩，进而减少脑血流量。目前，关于手术气腹对脑血流量的影响尚存有较多争议，由于体位及气腹均可能对脑血流量造成影响，因此，究竟哪个因素占据主导地位还需后续调研进一步明确[7]。对该原因进行分析，如果气腹建立后，患者体内的PaCO2浓度未得到妥善控制，将引起PaCO2值明显提升，可诱发脑血流量明显增多。再者，临床上应用的麻醉药对脑血流量亦会产生一定影响[8]。相关研究报道，麻醉时应用的一氧化氮也会对脑血流量造成影响，使血流量增加；而若患者在呼气末吸入地氟醚超过0.4 MAC浓度时，大脑血管的自身调节效应将出现后延的可能，明显削弱大脑阻力血管对脑血流量的自我调节作用[9]。另有研究报道，如果在麻醉维持阶段，控制七氟醚或异丙酚的麻醉剂量，将能保证大脑血管始终处于稳定的自我调节状态中[10]。本次研究数据显示，当患者未建立气腹时，通过予以维持剂量的七氟醚或异丙酚，可使脑血流量明显减少，而建立气腹后，脑血流量可明显提升至麻醉诱导前浓度，这再次表明气腹的建立和体位的变化均会引起脑血流量增加，进而削弱七氟醚或异丙酚对脑血流量的作用[11]。

通过脑短暂充血反应率能评估脑血管自身的调节效应，这也是目前较为准确和可靠的测评手段。在正常状况下，对一侧颈总动脉进行压迫时，大脑所获得的血流灌注压将出现明显减少，且会引起同侧脑血管处于代偿性舒张状态；而压迫受到解除后，脑血流灌注压快速下降，并恢复至正常值[12]。由于大脑血管始终处于舒张水平，若阻力下降可引起脑血流量出现一过性快速提升，即诱发脑血管充血效应。如果脑短暂充血反应率出现降低，则表明脑血管自我调节效能出现下降[13]。七氟醚能提高脑血管自我调节能力，且呈现出较强的剂量依赖性[14]。Erdem等[15]报道显示，当手术患者吸入的PaCO2处于正常水平时，其吸入1.2 MAC浓度和1.5 MAC浓度均能有效保证大脑血管处于较佳的自我调节水平；当吸入七氟醚浓度超过2 MAC时，则表明大脑自身调节能力明显下降，而异丙酚对大脑血管的自我调节能力不会产生明显影响。本次研究结果显示，异丙酚组患者气腹建立后10 min的脑短暂充血反应率高于七氟醚组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明七氟醚会削弱脑血管自我调节作用。

另外，本次研究显示，七氟醚组患者气腹建立后10 min的脑氧饱和度值高于异丙酚组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明异丙酚复合麻醉会引起脑氧饱和度下降，而七氟醚复合麻醉的影响不明显。通过对这2项原因进行分析，发现吸入麻醉药物后对大脑血流量可产生多重影响，若吸入麻醉药剂量较低，可引起脑血管出现收缩，进而降低大脑氧代谢率；若吸入麻醉药剂量较高，可引起脑血管舒张，进而增加脑血流量，从而增加脑氧饱和度。

总之，异丙酚作为麻醉诱导剂对脑血管的自我调节作用影响不太明显，而当手术患者吸入较高浓度的七氟醚时，则会引起脑血管自身调节效应出现明显下降。头低足高位、二氧化碳气腹等因素会使手术患者的脑血流量增多，其所致的临床效应高于常用的麻醉药，但是，这些因素对大脑血管的自身调节效应仍无较大影响，所以，在实施妇科腹腔镜手术麻醉时，异丙酚作为麻醉诱导剂对大脑血管自我调节作用较小，对脑血流量的影响较大。