李丹，秦映芬，罗佐杰，梁杏欢，周嘉，蒙丽恒

(广西医科大学第一附属医院，南宁530000)

原发性醛固酮增多症(PA)是内分泌性高血压的常见病因。随着医学检验水平的提高，PA的发病率呈明显上升趋势。早在1986年Resnick等[1]研究就发现部分PA患者存在甲状旁腺激素(PTH)水平升高，推测PTH可能与肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)相关，但未引起足够重视。近年来国内外基础及临床研究均证实PTH与RASS存在相互作用，两者均可显著增加心血管疾病和骨质疏松的发病风险[2～4]。但PA合并PTH水平升高患者临床特点的文献报道较少。故本研究对此作了探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择本院2013年1月～2018年1月确诊为PA的患者88例，男32例、女56例，年龄21～82岁、平均48.88岁。纳入标准：经术后病理检查证实为肾上腺皮质腺瘤(APA)或皮质增生；因其他原因未行手术但影像学检查提示为APA或皮质增生，同时血浆醛固酮水平增高伴肾素水平降低，并经实验室检查确诊为PA。排除标准：病历资料不全；原发性甲状旁腺功能亢进症及恶性肿瘤如支气管癌、肾癌等引起的血PTH水平升高；合并其他原因所致的高血压(肾实质性高血压、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、肾动脉狭窄、多发性大动脉炎、甲状腺疾病等)；近1周使用利尿剂、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、二氢吡啶类钙拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂类降压药或非甾体类抗炎药；合并严重心脑血管疾病、肝肾疾病；妊娠及哺乳期。

1.2 血生化指标检测 入院后治疗前抽取PA患者清晨空腹肘静脉血，用全自动生化分析仪检测血钾、血钙、血镁、糖化血红蛋白、尿酸及肌酐、25羟维生素D。

1.3 尿生化指标检测 入院后治疗前PA患者清晨7:00排空膀胱后留取第1次尿液至次日清晨7:00留取最后1次尿液，尿液加防腐剂，计量总量后取50～100 mL送检验科检测24 h尿钾及24 h尿钙。

1.4 激素水平测定 入院后治疗前抽取PA患者清晨空腹肘静脉血，采用电化学发光法检测血清PTH、甲状腺功能(TSH、FT3、FT4)；于清晨8:00抽取患者肘静脉血，采用电化学发光法检测8:00血清皮质醇；采用放射免疫分析法检测血浆卧立位醛固酮(PAC)、卧立位肾素(PRA)活性。计算卧立位PAC与PRA的比值(ARR)。按血PTH水平将患者分为PTH水平升高(血清PTH>80.00 pg/mL)组21例，PTH水平正常(血清PTH 6.00～80.00 pg/mL)组67例。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 PTH水平升高组男8例、女13例，年龄40(32，53)岁，病程36.0(11.5，96.2)个月，BMI 23.53(21.39，25.98)kg/m2，收缩压(167.05±20.31)mmHg、舒张压(103.19±11.91)mmHg，APA 19例、特发性醛固酮增多症(IHA)2例。PTH水平正常组男24例、女43例，年龄50(45，56)岁，病程48.0(12.0，96.0)个月，BMI 23.05(21.64，24.50)kg/m2，收缩压(166.40±19.77)mmHg、舒张压(100.29±13.12)mmHg，APA 47例、IHA 20例。PTH水平升高组年龄较PTH水平正常组低(P<0.05)，两组性别、病程、BMI、血压、疾病类型比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

2.2 两组生化指标比较 PTH水平升高组血钾(3.05±0.69)mmol/L、血钙(2.20±0.16)mmol/L、血镁(0.85±0.10)mmol/L、24 h尿钾61.17(48.99，115.23)mmol/L、24 h尿钙(6.89±2.69)mmol/L，低血钾18例(85.7%)、低血钙7例(33.3%)，糖化血红蛋白5.20%(4.65%，6.08%)、血肌酐67(53，84)μmol/L、血尿酸262.0(211.5，346.5)μmol/L、25羟维生素D(65.85±12.59)nmol/L。PTH水平正常组血钾(3.17±0.56)mmol/L、血钙(2.24±0.14)mmol/L、血镁(0.86±0.10)mmol/L，24 h尿钾43.93(29.21，67.91)mmol/L、24 h尿钙(5.27±2.29)mmol/L、低血钾51例(76.1%)、低血钙8例(11.8%)，糖化血红蛋白5.50%(5.20%，6.20%)、血肌酐77(55，96)μmol/L、血尿酸289.0(234.0，383.0)μmol/L、25羟维生素D(59.90±16.47)nmol/L。PTH水平升高组24 h尿钾、24 h尿钙及低血钙比例较PTH水平正常组高(P均<0.05)。两组血钾、血钙、血镁、低血钾比例、糖化血红蛋白、血肌酐、血尿酸、25羟维生素D比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

2.3 两组激素水平比较 PTH水平升高组TSH 1.82(1.22，2.46)mIU/L、FT3(4.81±0.52)pmol/L、FT410.95(9.62，12.36)pmol/L、8:00血清皮质醇(339.10±137.27)pg/mL、卧位PAC 216.60(183.15，258.00)ng/mL、立位PAC 237.80(204.30，268.00)ng/mL、卧位PRA 0.42(0.12，0.77)、立位PRA 1.61(0.28，3.59)、卧位ARR 47.39(29.70，263.50)、立位ARR 13.20(7.79，80.05)。PTH水平正常组TSH 2.02(1.15，2.96)mIU/L、FT3(4.82±0.64)pmol/L、FT411.85(9.95，13.38)pmol/L、8:00血清皮质醇(359.74±109.72)pg/mL。卧位PAC 186.40(132.00，207.00)ng/mL、立位PAC 216.00(184.65，250.20)ng/mL、卧位PRA 0.37(0.23，0.46)、立位PRA 2.16(1.02，3.33)、卧位ARR 52.60(30.00，109.57)、立位ARR 11.30(6.45，23.08)。PTH水平升高组卧位PAC水平较PTH水平正常组高(P<0.05)，两组其他激素指标比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

3 讨论

近年临床发现，部分PA患者伴血PTH水平升高，伴或不伴血钙降低，严重者甚至以手足抽搐为首发症状就诊[5]。Resnick等[1]在1986年描述了钙代谢和PTH在PA中的作用，并在10例PA患者中发现8例患者存在血钙下降，甚至表现为手足抽搐；手术切除醛固酮瘤后血钙上升。从而提出PA患者长期轻微的低钙血症刺激PTH分泌，继发甲状旁腺功能亢进甚至三发性甲状旁腺功能亢进。但既往研究未探讨PA伴PTH水平升高有何特点，本研究对此作了分析。

本研究88例AP患者伴PTH水平升高者占25%，提示血PTH水平升高在AP患者中比较常见，可能是其临床特点之一，今后应重视AP患者PTH的检测。血PTH水平升高的PA患者与PTH水平正常的PA患者比较，其发病年龄较小，原因目前尚未明确；而两组血压比较，并未见明显统计学差异。但多个横断面和前瞻性研究表明，PTH水平与心血管不良结局(高血压、心血管功能、心源性猝死心血管全因死亡率等)的多个因素相关[6～8]。本研究两组血压比较差异无统计学意义，可能与体位、药物、钠摄入等不可控因素对RASS影响有关。

本研究发现，PTH水平升高组患者低血钙比例高，24 h尿钾、24 h尿钙排泄增多。Maniero等[9]发现，醛固酮瘤患者血PTH水平与血钙呈负相关，提示PA患者血PTH水平升高与血清钙离子降低有关。Jiang等[10]研究结果显示，PA患者血PTH水平较原发性高血压患者高，PA患者血钾、血钙为影响PTH水平的主要因素，Pearson相关性分析提示PA患者血钾、血钙与PTH水平显著相关。这与本研究结果相符。而两组血钾水平、低血钾比例比较差异无统计学意义，其原因可能与低钾更易被发现而进行补钾治疗有关。今后宜针对初诊、初治的患者进行进一步研究，以期发现PTH与血钾的关系。本研究结果提示低血钙亦是PA伴血PTH水平升高患者的生化特点之一，故临床亦应重视PA患者血钙、镁、磷的检测。

本研究PTH水平升高组卧位PAC较正常组高，升高的血PTH能刺激PAC的分泌，也初步解释了PA中PRA活性被抑制的情况下PAC仍自主分泌的原因。Maniero等[9]在手术切除的APA及其周围正常肾上腺组织中检测到PTH受体(PTHR)，免疫组化检查发现PTHR-1主要在正常肾上腺球状带细胞及APA细胞中表达，提示PAC可能直接作用于肾上腺PTHR-1促进PTH分泌，反之PTH的持续分泌可能引起或维持PA患者PAC自主分泌[10]。有研究报道1例PA同时合并原发性甲状旁腺功能亢进的中年女性患者，给予安体舒通治疗，血压仍难以控制，而在甲状旁腺切除术后，血压明显下降并恢复正常[11]。表明PTH可能维持PA患者PAC的持续分泌，这与本研究结果相符。除PA患者继发性PTH水平升高，原发性甲状旁腺功能亢进患者也同样PAC水平升高。Brunaud等[12]研究发现，在原发性甲状旁腺功能亢进患者甲状旁腺腺瘤切除术前，PAC水平与血PTH呈正相关，且术前血PTH>100 ng/L时可独立预测异常升高的血PAC水平；而在甲状旁腺腺瘤切除术后3个月随访时再次检测PAC，发现其水平与血PTH无相关性。而两组立位PAC、卧立位PRA、卧立位ARR均差异无统计学意义，可能与体位、检验的准确率、样本量偏少等因素有关。

综上所述，PA合并PTH水平升高患者较PTH水平正常患者发病年龄小，且更易发生低血钙。PA的临床表现除常见的高血压、低血钾及代谢性碱中毒外，PTH升高、低血钙亦可能是PA的生化特点，临床宜重视PTH及血钙等指标的检查；另外，PA合并PTH水平升高患者卧位PAC水平高，间接揭示了PTH与PAC的相互作用，PAC可能是PTH升高的另一作用机制。总之，PTH在PA的发生发展中起重要作用，应加强对PA患者PTH的相关检查和干预。今后宜扩大样本量，进行多中心大样本研究，以进一步揭示PTH在PA发生发展中的作用机制。