脑卒中是严重危害全球人类健康的重要疾病之一,给病人家庭及社会都带来了极大的负担。卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD) 更是卒中后常见的并发症之一,其发病率为25%～79%[1]。PSD严重影响病人的生活质量和社会心理状态,阻碍康复进程,及时发现PSD并且早期介入治疗不仅可加速病人的康复过程,改善康复效果,而且可防止抑郁状态的进展以及卒中复发,降低死亡率。传统的抑郁症及情绪障碍的治疗方法主要为药物及心理干预。高频重复经颅磁刺激(rTMS)刺激左侧背外侧前额叶的抗抑郁效果已得到普遍认同,但其对卒中后抑郁的治疗效果如何,尤其是老年人,目前报道不多。本研究拟通过高频rTMS治疗PSD,探讨其治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年4月至2018年4月在我院康复科住院的不伴有认知功能受损的老年PSD病人40例,病程11～40 d,平均(21.56±4.32)d。按随机数字表法分为rTMS治疗组和对照组,每组20例。rTMS治疗组男12例,女8例，年龄63～71 岁,平均(67.7±2.90)岁;对照组男11例,女9例，年龄64～72 岁,平均(68.45±2.70)岁。2组病人性别、年龄、病程、受教育年限、简易精神状态检查表(MMSE)评分等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

纳入标准:(1)符合全国第四次脑血管病学术会议修订的脑卒中诊断标准[2],经头颅CT或MRI扫描确诊;(2)抑郁症状为首发,抑郁的诊断符合中国精神障碍分类与诊断标准第三版(CCMD-3)[3];(3)病人健康问卷(PHQ-9)评分≥5分;(4)知情并同意参加研究。本研究经医院伦理委员会批准。

排除标准:(1)既往有抑郁或抗抑郁药物治疗史者;(2)合并严重心肺或其他脏器功能障碍的病人;(3)体内有金属异物或植入特殊装置者;(4)有明显失语及智能障碍不能顺利完成相关检查的病人。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案:2组均给予常规药物治疗及常规康复训练。常规药物治疗包括调脂稳斑、控制血糖血压、抗血小板聚集,盐酸氟西汀胶囊(商品名:百忧解,礼来苏州制药有限公司, 20 mg/片, 顿服,1次/d)。常规康复训练由2名专业康复治疗师给予偏瘫肢体综合康复治疗,每天1次,每次40 min,每周5 d,共12周。治疗组在此基础上同时给予高频rTMS,采用武汉依瑞德公司生产的CCY系列磁刺激治疗仪,线圈直径12.5 cm,线圈表面产生1.2 T的磁场。治疗部位为左前额叶背外侧区,每日采用80%最大刺激强度(0.96 Tesla)刺激1个序列,刺激频率为10 Hz,刺激4 s,间隔26 s,连续刺激60次为1个序列,每周5次,连续治疗12周。对照组: 给予假刺激治疗,随机选择刺激位置,不接通电源,刺激疗程同磁刺激组。

1.2.2 评定方法:治疗前后采用PHQ-9抑郁量表、改良Barthel指数量表(MBI)进行调查。PHQ-9抑郁量表为评定病人抑郁程度的量表,以4分为界限,>4分者诊断为抑郁。MBI为评价病人日常生活能力的量表,正常100分,得分越低，生活功能障碍越严重。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计学分析,计量资料用均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料用百分表示,比较采用卡方检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后PHQ-9评分比较 治疗前2组PHQ-9评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗第12周末,rTMS组及对照组PHQ-9评分均优于治疗前(P<0.05),且rTMS组评分优于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 2组治疗前后MBI评分比较 治疗前2组病人MBI评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗第12周末,rTMS组及对照组MBI评分均优于治疗前(P<0.05),且rTMS组评分优于对照组(P<0.05)。见表1。

3 讨论

PSD是脑卒中后最常见的情感障碍,李莹等[4]运用Meta分析方法综合定量评价中国大陆地区脑卒中病人PSD的患病率,发现中国脑卒中病人的PSD总患病率为32.8%,其主要表现为情感低落、意志活动减退、悲观厌世、思维迟缓等症状,严重影响了脑卒中病人的神经功能康复。关于PSD的治疗,目前临床上多采用抗抑郁剂,虽然抗抑郁药物治疗PSD有效,但这些药物对于本病的继发性特点尚无针对性,不良反应多且很难在较短的时间内使病人病情达到缓解。

表12组治疗前后PHQ-9和MBI评分比较分,n=20)

注：与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,△P<0.05

PSD的发病机制目前主要有以下2种观点: 反应性机制和原发性内源性机制。反应性机制认为PSD是由家庭、社会、生理等多因素导致的病后生理、心理失衡所引发。原发性内源性机制认为PSD的发生可能是由于脑损害引起的5-羟色胺(5-HT)和去甲肾肾上腺素(NE)失衡[5]。近年来,有证据显示rTMS能够调节生物体大脑内多种生化递质、酶的代谢及递质受体的结合力,对抑郁症的疗效显著。2014年循证医学指南已将rTMS治疗抑郁症给予A级推荐,但在卒中后抑郁人群中尚缺乏循证依据。根据频率不同,rTMS可分为高频和低频刺激。高频刺激能激化神经元活动,使大脑皮层兴奋性提高,而低频刺激则抑制神经元活动,使大脑皮层兴奋性降低。PSD病人大脑皮层神经元细胞兴奋阈值发生改变,左外侧前额叶功能减弱,右外侧前额叶功能相对较强,两侧大脑失去原有平衡,因此,改变大脑皮层兴奋性,增加并实现大脑皮层的功能重建,是治疗PSD的关键。本研究采用高频率rTMS刺激病人左外侧前额叶,使该区域兴奋性提高,以恢复大脑两侧平衡,从而改善病人的情绪障碍,结果显示传统药物治疗对PSD的治疗仍是有效的,而高频rTMS联合药物治疗12周后,病人抑郁程度及日常生活能力较单独用药效果更显著,表明在PSD的治疗中,高频rTMS是积极有效的,这与以往报道结果类似[6-8]。过去认为rTMS可作为药物治疗PSD无效的一种补充治疗,且对于长期效果研究较少,本研究表明在药物治疗基础上采用rTMS治疗可大幅度提高脑卒中并发抑郁的治疗效果,且效果持续到12周。

rTMS治疗的相关不良反应主要表现为头痛,极少数病人可能诱发癫痫发作。在我们受试的40例病人中,只有3例表现为轻微的头痛(15%),经过休息自行缓解,未出现癫痫发作。rTMS因不良反应少、疗效明确、病人依从性高,其作为脑卒中并发抑郁的替代治疗或补充治疗手段是积极的,对于老年人安全有效,且效果持续到12周仍有改善,对于抗抑郁药物不耐受的老年病人是一种很好的治疗手段。

结合本研究及既往研究结果表明,高频rTMS联合药物治疗对改善脑卒中抑郁的效果是肯定的,临床可进行推广。但由于被刺激皮质区功能状态和刺激参数不同,所引起的生物学效应也不一样,因此,rTMS如何更精确进行靶向定位，且如何选择合理的刺激频率、强度、脉冲数目等标准化参数需进一步研究,增加循证学依据。