1 背景

近年,随着老年人口的增加,呼吸系统疾病的死亡数也随之攀升。特别是在慢性期控制不良的慢性阻塞性肺疾病(COPD)、间质性肺炎等的急性转化使得病情突变,严重危及生命。据WHO的预测,2020年的死亡原因排名中第3位的COPD,第4位的下呼吸道感染症,第6位的结核,与第9位的包含气管、支气管和肺癌相加将成为今后全世界范围内最大的死因。因此,为预防老年病人呼吸系统疾病急性加重的日常呼吸管理和呼吸康复技术越来越受到关注。因肺炎致死病人中95%以上是老年人。老年期的呼吸功能变化主要有如下的3个特征:(1)第1秒用力呼气量(FEV1)随着末梢气道阻塞的增加而有所下降；(2)残气量增加；(3)动脉血氧分压(PaO2)低下[1]。这些变化使得老年病人常因为活动时的呼吸困难而导致身体运动能力及耐力下降,营养不良,呼吸困难加重和日常活动能力(ADL)下降的恶性循环。

老年呼吸疾病病人常见康复治疗问题主要有如下几个方面:(1)废用综合征的进展进一步对ADL造成影响;(2)吞咽障碍和误吸性肺炎的风险较高;(3)由于呼吸衰竭而使运动疗法难以持续;(4)认知障碍或抑郁症倾向对病人的生活质量(QOL)造成影响;(5)日常生活中的活动能力和活动量的下降;(6)中后期病人的痛感和呼吸困难感增强;(7) 一旦ADL受到限制,即使通过康复治疗,也不一定能回到发病前的状态。当病人有循环系统或运动系统疾病,以及有误吸性肺炎或认知障碍等疾病并存时,将进一步加速这些症状的恶性循环,最终导致废用症候群而卧床不起。所以呼吸康复的目的首先在于终止这种恶性循环,尽量防止病人的身体功能向废用方向进展。

呼吸康复可分为急性期和慢性期2种。急性期的呼吸康复主要是针对肺炎的康复,其中误吸性肺炎占很大的比例。此期呼吸康复的主要工作是在ICU等重症或集中监护病房中早期介入。通常在48 h内对急症、术后和慢性病急性发作的病人开始被动性运动、辅助呼吸、咳痰训练,以及对摄食吞咽、消化吸收、排泄、睡眠、免疫、精神和认知等各种功能的维持,并在之后的2～3周逐步加强对病人身体运动能力的干预。

慢性期呼吸系统疾病的共性在于呼吸衰竭导致病人身体活动能力下降和骨骼肌废用,从而加重呼吸困难的恶性循环。所以慢性期呼吸康复主要是通过运动疗法,来增强病人的活动能力和全身的抵抗力。与急性期相比,慢性期呼吸康复的历史从对COPD的介入而得到发展,其他的慢性期呼吸康复也参照了COPD的康复程序。研究显示呼吸康复能够有效改善COPD病人的呼吸困难和提高运动耐力,并对COPD以外的慢性期呼吸系统疾病也有明显的疗效。呼吸康复的有效性在于慢性期呼吸系统疾病的共同机制。劳力性呼吸困难可以导致病人长期卧床或不运动的生活状态,故造成了病人进一步的身体功能下降,不仅肌肉无力,也会造成肌肉周围的毛细血管和肌细胞中线粒体的减少而导致病情恶化。虽然目前尚无呼吸康复可以改善病人生命预后的证据,但研究表明呼吸康复对改善COPD病人的呼吸困难症状和QOL,增加6 min步行距离(6MWD),以及减轻抑郁和不安症状有显著效果[2-3]。此外,研究亦显示,门诊呼吸康复的治疗减少了46%的COPD急性加重的住院率,并减少了42%的出院后再入院率,以及缩短了近10 d的住院时间[4-6]。但也有研究提示呼吸康复的治疗效果多在6～12个月,并无一劳永逸的疗效[3]。除了COPD以外,呼吸康复对间质性肺炎、支气管扩张、肺囊性纤维化、哮喘、肺动脉高压、肺癌,以及胸腹部的术前准备和术后康复也有一定的辅助作用[8]。支气管扩张症和肺囊性纤维化通常容易在气管内产生相对浓稠的痰液,呼吸康复可以通过体位或手法帮助病人咳痰,但缺乏长期有效的证据[9]。此外,虽然呼吸康复对肺动脉高压也有疗效,但应慎用高强度的运动负荷,并在训练中密切注意病人的血压、心率、血氧饱和度以及有无晕厥等生命体征[10]。因此,无论是对急性期还是慢性期的呼吸系统疾病,在呼吸康复工作中医生和治疗师等的合作至关重要。通常,医生主要负责提供药疗和氧疗,康复治疗师则负责帮助病人提高身体活动能力。研究还显示,增加COPD运动耐能的支气管扩张药配合呼吸康复治疗有相乘的效果[11]。

呼吸康复团队主要以理学疗法(physical therapy)为主对病人进行呼吸辅助,运动干预和病人教育,以护士为主对病人进行吸痰处理和监护,以营养师,言语治疗师为主对病人进行营养管理和吞咽功能的支持。除此之外,在日本还有专职的社会工作者和病人经纪人(case manager)参与病人居住环境的改善和福利资源的调配。其中,医生是协调各方工作最重要的一环。此外,以运动疗法为核心的呼吸康复必须明确FITT,即频度(frequency)、强度(intensity)、持续时间(time)和种类(type)。并且康复内容和程序也需根据病人的自立度(重症度)而区别对待[12]。

2 老年呼吸康复的实际应用

2.1 呼吸康复的目的 如上所述,老年呼吸疾病病人的康复以肺炎和COPD病人居多,特点是病人的ADL容易受到限制,加之如有脑血管疾病或骨外科疾病等的并发,使本来就有各种障碍的ADL更加受到限制。因此,针对老年呼吸康复的主要目的是改善病人的ADL和QOL。此外,住院中的康复目的在于有效控制并发症和预防住院期间ADL的下降,出院后的康复目标则在于通过身体功能性的改善,预防再次住院。

2.2 呼吸康复的评估

2.2.1 问诊:呼吸康复始于问诊。针对老年病人,除了收集与呼吸系统疾病相关的情况之外,了解治疗前的身体状况和ADL也非常重要。通过对疾病本身的重症度和当前病情的评估,可以预测能否改善病人的ADL和全身状态。对于住院前和当前呼吸困难程度的评估可以利用英国医学委员会呼吸困难量表(mMRC)调查问卷进行把握,该量表共分为5个级别:0级，仅在剧烈运动时有呼吸困难感;1级，平地快步,或登缓坡时有呼吸困难感;2级，因为有呼吸困难感,比同年龄人平道走得慢,或走平道时因有呼吸困难而停步;3级，在平道上走100 m或走数分钟以后因呼吸困难感而停步;4级，因为有强烈的呼吸困难感不能出门,或更衣动作时也有呼吸困难感。

2.2.2 呼吸评估:呼吸评估先要区别氧疗的有无。如在氧疗中,还需确认氧疗的种类和流量,并对其使用期间的血氧饱和度(SpO2)值进行评估。其次,正常呼吸时胸廓和腹部的运动相协调,因此评估时可以通过胸腹部的异常活动,呼吸辅助肌的过紧张,以及呼吸频率的异常等来推测。呼吸音的听诊分为安静时和活动时,在听到异常呼吸音时最好和动作关联起来去评估。此外,如在大气道中有痰液潴留,还需评估病人的咳嗽力,以及是否需要吸痰操作。

2.2.3 关节活动度评估:与老年病人常见的运动系统疾患,如肩关节、膝关节的关节活动度等容易受到限制一样,慢性肺炎等呼吸系统疾病病人的头颈部、肩胛带、躯干等的关节活动也容易受到限制。

2.2.4 肌力评估:肌力评估在临床多用无需特殊器械的徒手肌力测试(manual muscle test,MMT)。此外,有研究提示简单可行的握力测试与运动耐力相关,也是反映全身肌力的指标之一[13]。

2.2.5 步行测试:6 min步行试验(6MWT)作为临床最常用的步行测试之一,考察病人6 min在30 m长的路线间的移动距离,通常适用于病情比较稳定的病人。虽然本测试并不能说明运动受限的理由和由此决定最高氧摄取量,但研究提示通过测试得到的步行距离可能与QOL和死亡率有关联。

2.2.6 ADL评估:劳作时的呼吸困难是慢性呼吸系统疾病病人的主要症状。日常生活动作中的呼吸困难和起因动作如表1。老年病人除了受年龄影响的活动性低下之外,更容易在劳作时出现呼吸困难。因此应该从日常生活动作中确认什么时间段,什么动作或姿势及什么样的呼吸困难症状。此外,由于病人对呼吸困难的恐惧心理,也可能回避了潜在的应有能力的动作,所以需要通过呼吸康复训练,帮助病人找到安全可行的动作要领或顺序,并建立正确的疾病意识和信心。

表1呼吸困难的起因和动作

2.2.7 健康相关的QOL评估:呼吸系统疾病病人特有的呼吸困难感会对QOL造成直接的影响。此项评估可参照近年多用于COPD的慢性阻塞性肺疾病评估测试(CAT)[14],仅8个设问的此项评估时间短暂,适用于易于出现呼吸困难感的老年病人。

2.2.8 身体活动量的评估:此项评估多使用步数计。特别是COPD病人日常生活中的身体活动指数(总能量/基础代谢量)或每天的步行数与再住院率和生命预后的指数相关[15]。以1.40以下、1.41～1.69和1.70以上这3个身体活动指数区分和对应低中高的身体活动量等级,在临床上日益受到重视。

2.3 呼吸康复训练的方针 传统的呼吸康复主要包括以物理学疗法为主的呼吸方法训练,骨骼肌力增强训练,全身持久力训练和以作业疗法为主的日常生活动作训练。近年,帮助病人提高全身耐力、改善ADL的运动疗法日渐成为呼吸康复的主流。在运动疗法开始时,病人常需要治疗师帮助纠正异常的呼吸模式和改善胸廓活动性。越是重症病人,与呼吸状态相关的身体条件就越差,身体条件的改善不仅包括身体干预,还包括心理支持和病人健康教育。此外,ADL训练也应尽量加入到运动疗法中,以获得更大的康复效果。根据病人重症度的不同,呼吸康复的治疗方针可以参考图1。图1的纵轴表示重症度,横轴表示单次治疗中的训练比例。即使在同样的ADL训练中,重症病人通常需要以基础性的ADL训练为主,轻症病人则以应用性的ADL为中心。同样,在肌力和耐力训练中,对重症病人以低负荷训练为主,对轻症病人则适当提供更高负荷的训练内容。此外,在运动疗法开始前,为了尽量创建良好的身体条件,可以从呼吸模式的调整和胸廓的柔韧性训练着手,逐步扩展到下肢和全身性的运动。

注:根据《海老原覚:高齢者の呼吸リハビリテーション.日本老年医学会雑誌》部分更改图1呼吸康复治疗的治疗方针与重症度

2.4 呼吸康复训练的内容 呼吸康复中的运动疗法在门诊一般是每周2～3次,通常进行6～8周,但目前还没有对最佳运动训练频率和时间的统一意见。过渡阶段,以身体耐力和肌力训练为主,把运动习惯吸收进病人的日常生活中,并尽量提高ADL。另外在维持期间定期地接受运动疗法训练也必不可少。运动疗法中,最重视的是下肢的持久力训练。常用训练项目包括平地步行、上下楼梯、上下台阶、下肢功率自行车和跑步机等。步行运动不分性别和年龄,是最简便易行的运动方式之一。另外,虽然通常被认为运动强度越强则效果越大,但对于呼吸系统疾病病人早期相对谨慎地推荐高频率低强度负荷的运动可能更安全和有效。

表2是单次呼吸康复训练的参考内容。在下肢肌力训练的同时加入上肢肌力训练的内容不仅可以降低上肢使用时的耗氧量,还可以减轻由上肢动作所带来的呼吸困难感。对于活动性较低的呼吸系统疾病病人,可以通过肌力训练来提高耐力。特别是肌力训练与全身持久力训练相配合的效果可能更佳。

表2单次呼吸康复训练的参考内容

2.5 呼吸康复训练的注意事项 老年呼吸疾病病人容易出现呼吸困难,因此在呼吸康复训练中特别需要把握好运动疗法的终止标准。康复训练中的有效监控常通过简便的Borg尺度来帮助及时把握病人的自觉症状,也可以利用血氧仪等客观的推测SpO2。安静时的SpO2在90%以上,而活动时的SpO2降到90%以下的病人生存率可能会下降,特别是运动中SpO2的下降如果超过4%则显示具有临床意义[16]。如当病人在训练中突然出现严重的运动时低氧血症,除了及时的补氧,或根据实际情况调节运动强度之外,还需及时与主管医师等商讨活动时的配给氧流量。一般情况,如当病人在给氧后也不能维持足够的动作时SpO2的时候,还需要指导病人学习自身的管理和事先掌握休息时的动作要领以备不测。