郭 满 李伟汉 张 浩

乳腺癌高居女性恶性肿瘤发生率首位[1]。手术仍是乳腺癌综合治疗中不可或缺的重要环节。上肢淋巴水肿是腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection，ALND)术后较为常见的并发症，严重影响患者生活质量和心理健康。前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)使得腋窝淋巴结阴性患者免于ALND，然而对腋窝淋巴结阳性患者仍不适用，且数据显示SLNB术后仍有7%～10%患者会并发上肢淋巴水肿[2, 3]。腋窝反向淋巴示踪(axillary reverse mapping，ARM)利用示踪剂于腋窝手术过程中分辨出上肢淋巴回流通路予以保护，有效降低乳腺癌术后上肢淋巴水肿发生率，已成为近年来乳腺外科精准化治疗研究热点。然而，多项临床研究证实部分患者ARM淋巴结存在肿瘤转移，为降低术后上肢淋巴水肿发生率而盲目保留ARM淋巴结显然会增加患者复发和转移风险。本研究自2012年开始对示踪ARM淋巴结采用术中细针穿刺液基细胞学检查，有效识别清除阳性ARM淋巴结，获得了较好的临床效果，现将结果报道如下。

对象与方法

1.研究对象:选取2012年6月～2014年6月期间在笔者医院接受治疗的cT1-2N1-2MO期可手术乳腺癌患者380例，随机方法分为研究组和对照组各190例。排除术前接受过化学药物治疗、存在腋窝手术史、对示踪剂不耐受、严重脏器功能障碍及无法获得知情授权的患者。研究组患者术前采用纳米碳进行上肢淋巴示踪，示踪失败或术中液基细胞学检查提示ARM淋巴结存在阳性可能则转入对照组。本研究经笔者医院伦理学委员会批准(2012016)，并获得患者知情和授权。

2.手术方法: 两组患者乳房均采用单纯切除。对照组腋窝行淋巴结清扫术。研究组于术前1天在术侧上臂肱二头肌和肱三头肌之间，皮下注射1ml纳米炭混悬液(卡纳琳,重庆莱美药业,批准文号：国药准字H20073246)，轻柔按压注射点5min。术中打开腋窝筋膜后，记录下黑染淋巴结数目并按黑染淋巴结与背阔肌位置关系分为背阔肌内侧、外侧和表面3类。术中用10ml注射器连接7号针头对黑染淋巴结行扇面多位点重复穿刺5～7次，活检组织送液基细胞学巴氏染色检查。结果判读：阴性、阳性、无法确定。对于术中液基细胞学检查结果为阳性和无法确定的患者行包括ARM淋巴结的ALND,对于液基细胞学检查结果阴性患者行保留ARM淋巴结的ALND。

3.术后处理: 两组患者术后伤口及引流管均采用相同处理准则，术后3天开始指导患者循序行患肢康复锻炼，综合治疗根据美国国立综合癌症网络(NCCN)乳腺癌指南及中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范进行。

4.术后随访: 患者术后1周、1个月、3个月随访，2～3年内每3个月随访1次，共随访3年，监测患者上肢淋巴水肿及区域淋巴结(包括锁骨上下及腋窝)复发情况。上肢淋巴水肿诊断依据国际淋巴学协会标准：①轻度水肿，患肢周径比健侧粗3cm以下，水肿多局限于上臂近端；②中度水肿，患肢周径比健侧粗3～5cm，水肿范围可波及整个上肢，部分患者呈现指甲、皮肤改变，对日常生活一般不造成影响；③重度水肿，患肢周径比健侧粗5cm以上，水肿波及整个上肢、手指且肿胀明显，影响日常生活。区域淋巴(包括锁骨上下及腋窝)复发均经细针穿刺或手术切除病理证实[4]。

结 果

1.一般资料:本研究成功入组380例乳腺癌患者。研究组患者平均年龄46.8±10.6岁，对照组患者年龄47.2±11.3岁；研究组体重指数(BMI)为21.6±2.7kg/m2，对照组体重指数为23.1±3.1kg/m2；研究组术后放射治疗63例，对照组91例；研究组N1115例、N251例、N39例，对照组N1124例、N265例、N316例。两组间一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.ARM及液基细胞学检查: 研究组190例患者中示踪失败7例，成功率96.3%(图1)。术中183例患者检出ARM淋巴结298枚，平均1.6枚/例；283枚分布于腋静脉与肋间臂神经之间区域，另外15枚分布于肋间臂神经以下；位于背阔肌外侧163枚，表面64枚，内侧71枚。研究组细针穿刺液基细胞学检查诊断癌转移ARM淋巴结6枚，无法确定诊断2枚。术中对这8枚ARM淋巴结全部切除，术后常规病理结果显示：6枚术中细胞学诊断癌转移淋巴结诊断准确；2枚无法确定诊断淋巴结，1枚证实为癌微转移，1枚为炎性淋巴结。阳性ARM淋巴结与背阔肌及腋窝淋巴结分期关系，详见表2。

图1 术中上肢淋巴结显影情况

表2 阳性ARM淋巴结与背阔肌及腋窝淋巴结分期关系

3.术后上肢淋巴水肿及区域淋巴结复发比较:术后两组患者随访3年。对照组上肢轻度水肿20例、中度水肿8例、重度水肿6例，研究组轻度水肿2例，无中重度水肿，两组患者上肢淋巴水肿率比较，差异有统计学意义(P=0.000)；对照组锁骨上窝淋巴结复发1例，锁骨下窝淋巴结复发1例，研究组腋窝淋巴结复发1例，锁骨下淋巴结复发2例，两组患者区域淋巴结复发率比较，差异无统计学意义(P=0.859)，详见表3。

表3 两组患者上肢淋巴水肿及区域淋巴结复发比较

讨 论

上肢淋巴水肿是乳腺癌ALND术后常见并发症，文献报道发生率为0.6%～60.4%[5]。上肢淋巴水肿存在渐进性加重趋势，后期常伴有外观异常、功能障碍等，导致患者焦虑、自卑，严重影响患者精神健康和生活质量[6]。目前上肢淋巴水肿尚无有效治疗方法，肥胖、术后放疗、术后功能锻炼等都是影响乳腺癌术后上肢淋巴水肿发生的因素，但多数研究认为其主要原因仍在于腋窝手术过程中破坏了上肢淋巴回流通路[7]。SLNB虽然避免了广泛的腋窝淋巴结清扫，降低了乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿概率，但仅适用于腋窝无淋巴结转移的患者。对于淋巴结转移的乳腺癌患者，如何在保证彻底切除癌细胞浸润淋巴结的前提下，尽可能减少对上肢淋巴回流的破坏，从而减少术后上肢淋巴水肿概率，是乳腺外科精准化治疗面临的重要课题。

研究发现乳腺和上肢淋巴回流通路具有相对独立性，乳腺癌淋巴转移极少累及腋窝伴行的上肢淋巴回流通路[8]。2007年Thompson等[9]首次报道ARM技术，在乳腺癌腋窝手术时通过示踪剂将两条通路加以区分，清除乳腺淋巴通路，保留上肢淋巴通路，显著降低了患者术后上肢淋巴水肿发生率。随后Tummel等[10]纳入654例患者，术中应用锝定位乳腺前哨淋巴结，应用异硫蓝定位上肢引流淋巴结，术后平均随访26个月发现SLNB组上肢淋巴水肿率低至0.8%，ALND组低至6.5%。雷睿文等[11]和谷佃宝等[12]分别研究发现乳腺癌患者行保留ARM淋巴结的ALND较单纯ALND上肢淋巴水肿发生率显著降低,差异有统计学意义(P<0.05)。本研究发现ALND组上肢淋巴水肿发生率为16.59%(34/205)，其中轻度水肿20例，中度水肿8例，重度水肿6例；ARM组上肢水肿发生率为1.14%(2/175)，均为轻度水肿，差异有统计学意义(P<0.05)，证实了既往ARM相关研究的结论，即ARM技术可以有效降低乳腺癌患者ALND术后上肢淋巴水肿发生率[13]。

虽然保留ARM淋巴结的ALND可有效降低乳腺癌术后上肢淋巴水肿发生率，但文献报道ARM淋巴结存在4.5%～27.0%的癌转移概率[10, 14]。因此术中精准识别癌转移的ARM淋巴结并予以清除是关系患者手术安全性的关键。为解决这一问题一些研究者进行了相关研究，Kumar等[15]发现ARM淋巴结形态、质地、腋窝淋巴结转移负荷等与ARM淋巴结癌转移相关。本研究也发现，背阔肌内侧ARM癌转移率较高(7.0%)，表面次之 (3.1%)，而外侧ARM淋巴结均为阴性。尽管这些临床特征可以辅助判断ARM淋巴结癌转移概率，但还不够精准。文献报道对乳腺恶性肿瘤行细针穿刺液基细胞学检查，其诊断敏感度为92.6%，特异性为100%，诊断准确率为96.3%[16]。

为精准评估ARM淋巴结状态，本研究将细针穿刺液基细胞学检查引入研究中。研究结果显示，细针穿刺液基细胞学检查诊断阳性ARM淋巴结6枚，与术后常规病理诊断一致；术中细胞学检查无法确定诊断ARM淋巴结2枚，经术后常规病理证实1枚为癌微转移，1枚为炎性淋巴结。研究结果表明，术中细针穿刺液基细胞学检查可以精准识别癌转移的ARM淋巴结。同时，术后随访3年数据表明研究组和对照组区域淋巴结复发率比较差异无统计学意义(P=0.859)，这说明术中在对ARM淋巴结行细针穿刺液基细胞学检查后，对非癌细胞累及的ARM淋巴结予以保留并不增加患者术后区域淋巴结复发概率，该技术安全性较好。

综上所述，采用纳米炭ARM联合术中液基细胞学检查可显著降低乳腺癌ALND术后上肢淋巴水肿发生率，且不增加患者区域淋巴结复发风险，该技术值得在临床腋窝淋巴结转移乳腺癌患者中推广应用。