罗 溪 汪 洋 周潘宇 张洪跃 汤 焘 王家林 许硕贵

髌骨是维持膝关节正常屈伸功能的重要结构，其骨折发生率约占全身骨折发生率的1.6%[1, 2]。髌骨骨折可造成髌股关节面不平整、破坏伸膝装置的稳定性，最终导致膝关节运动障碍、创伤性关节炎等疾病。手术的主要目的在于恢复关节面平整，保证膝关节功能良好。髌骨骨折的手术治疗方法较多，目前常见的手术治疗方案包括克氏针张力带固定、钢缆环扎固定、Cable-pin钢缆螺钉固定以及髌骨钢板固定等[3, 4]。对于粉碎性髌骨骨折，目前尚无标准的治疗方法。尽管针对克氏针张力带法的研究和应用均十分广泛，但其在治疗粉碎性髌骨骨折方面仍存在一定缺陷。

结合治疗经历，笔者介绍一种利用镍钛形状记忆合金弓齿钉治疗髌骨粉碎骨折的新方法，并就此开展回顾性病例研究，对各种程度的粉碎性髌骨骨折分别采用镍钛形状记忆合金弓齿钉和克氏针张力带固定两种方法进行治疗，并对比其临床疗效，现总结如下。

资料与方法

1.一般资料：回顾性分析笔者医院急诊骨科在2013年1月～2017年12月间收治的96例粉碎性髌骨骨折患者。根据治疗方法不同，将患者分为两组。对照组(克氏针张力带)46例，其中男性25例，女性21例，患者年龄18～65岁，平均年龄45.8岁；实验组(镍钛形状记忆合金弓齿钉)50例，其中男性27例，女性23例，患者年龄21～68岁，平均年龄47.1岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.纳入排除标准：纳入患者的手术指征是骨折移位>3mm、关节面台阶>2mm、粉碎性髌骨骨折。除外病理性骨折、因各种原因未行手术治疗。所有患者均知情同意。

3.治疗方法：比较对照组和实验组患者的手术情况、术后并发症以及术后膝关节功能。 (1)对照组：对照组患者行经典的克氏针张力带内固定，具体方法如下：蛛网膜下腔麻醉或腰硬膜外阻滞联合麻醉或全身麻醉后，选择髌前外侧弧形切口显露髌骨骨折端。清理骨折端血肿及软组织，巾钳钳夹复位骨折满意后，以两根1.5mm克氏针自髌骨下极向上极平行穿透固定，针尖露出上极约0.5cm。将1.2mm钢丝绕克氏针针尖、针尾于髌骨表面呈“8”字固定，在髌骨下极扭紧打结。再用一根1.2mm钢丝进行环扎固定，在髌骨下极扭紧打结。将针尾折向前方并剪短以防滑出。活动膝关节确定内固定牢靠。C臂机透视检查确认复位和固定情况，冲洗手术区，修补髌前筋膜，充分止血后逐层缝合。(2)实验组：患者采用镍钛形状记忆弓齿钉内固定，具体方法如下：蛛网膜下腔麻醉或腰硬膜外阻滞联合麻醉或全身麻醉后，选择髌骨前外侧弧形切口，充分显露髌骨骨折端。清理骨折端血肿及软组织，巾钳钳夹复位骨折满意后，1.5mm克氏针穿透骨折块临时固定。挑选合适大小的弓齿钉，于0～4℃消毒冰氯化钠注射液中展开弓齿钉至合适角度。根据展开角度选择弓齿钉置入位置并钻孔，于各骨折线处跨骨折线置入不同型号弓齿钉固定。喷洒40～50℃的热氯化钠注射液使弓齿钉复温收缩对骨折线加压。活动膝关节确定内固定牢靠。C臂机透视检查确认复位和固定情况，冲洗手术区，修补髌前筋膜，充分止血后逐层缝合。手术过程及术前、术后X线检查详见图1、图2。

图1 镍钛形状记忆合金弓齿钉治疗粉碎性髌骨骨折手术过程A.显露骨折端，清理血肿及嵌插在骨折端的软组织；B、C.于冰氯化钠注射液中展开弓齿钉；D.巾钳钳夹复位髌骨，克氏针临时固定髌骨；E.弓齿钉置入，复温使其收缩、加压；F.缝合切口

图2 髌骨粉碎性骨折采用镍钛形状记忆合金弓齿钉内固定治疗A、B.术前正位和侧位X线；C、D.术后正位和侧位X线

结 果

1.手术情况:在手术时间、出血量、透视次数、切口渗出方面，实验组明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，详见表1。

表1 手术情况对比

2.术后并发症:对照组在随访期内出现8例皮肤高突，10例术区触痛，4例内固定物失效，而实验组仅出现2例术区触痛，无皮肤高突及内固定失效，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。

表2 术后并发症对比[n(%)]

3.术后6个月Bostman功能评分:实验组优45例(90.0%)、良5例(10.0%)、差0例(0)，对照组优36例(78.3%)、良6例(13.0%)、差4例(8.7%)，优良率(各组优、良例数之和/各组总例数)比较差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表3 Bostman功能评分对比[n(%)]

讨 论

髌骨骨折的治疗目的在于重建伸膝装置的连续性、恢复髌骨关节面的平整以及坚强固定，从而有利于早期膝关节功能锻炼，进而尽可能恢复膝关节功能[5, 6]。目前针对粉碎性髌骨骨折缺乏标准化治疗方案。现有的治疗方案包括克氏针张力带固定、环扎钢缆固定、Cable-pin钢缆螺钉固定以及髌骨钢板固定等[7～9]。克氏针张力带是髌骨骨折传统和经典的治疗方法。传统手术方法具有比较可靠的生物力学固定效果，能有效将牵张力转变为压应力，是目前治疗髌骨骨折最为常用的方法之一[10, 11]。但是，与其相关的膝关节疼痛、关节活动受限、内固定失败等手术并发症却很常见。例如，克氏针固定位置不佳会产生对骨折块的切割作用，有时需反复进针调整，导致骨折损伤的加重。另外，克氏针尾刺激软组织致疼痛，影响膝关节早期功能锻炼；钢丝断裂、滑脱造成复位丢失等[12, 13]。鉴于克氏针张力带法存在的种种问题，笔者采用镍钛形状记忆合金弓齿钉治疗粉碎性髌骨骨折，有效弥补了以上缺陷，取得了较好的疗效。

镍钛形状记忆合金弓齿钉在低温环境(0～4℃)下易被弯曲，此时可以根据需要人为改变合金的形状，在加热升温(40～50℃)后能完全消除其在低温环境下发生的形变，恢复其形变前原始形状，即拥有“记忆”效应[14]。对于简单的髌骨骨折，应用镍钛形状记忆合金弓齿钉固定可获得满意的效果。而对于粉碎性髌骨骨折，根据骨折块的大小不同可以选择不同型号的镍钛形状记忆合金弓齿钉跨骨折线来进行固定。对于合并有冠状位骨折时，采用镍钛形状记忆合金弓齿钉进行固定可以同时将冠状位骨折固定。而且镍钛形状记忆合金弓齿钉固定操作简单、灵活，术中不用担心内固定物进入关节腔，且可以单独或与其他各种内固定方式相结合来处理各种类型的髌骨骨折。镍钛形状记忆合金弓齿钉固定效果牢靠，术后可以早期行膝关节功能锻炼，也较少出现触痛、皮肤高突、内固定松动等并发症[15]。应用弓齿钉固定骨折块完毕后，记忆合金将在人体内温度下产生形状记忆效应，从而将骨折端的牵张力转化成压应力，并对骨折块产生持续的加压，促进骨折愈合，这是其他固定方式所不能比拟的。除此之外，镍钛形状记忆合金弓齿钉的弹性模量更接近于人体皮质骨，可以有效避免内固定装置在骨愈合过程中引发的骨质疏松[16]。

综上所述，相对于经典的克氏针张力带固定而言，镍钛形状记忆合金弓齿钉治疗粉碎性髌骨骨折固定可靠，且可以显著缩短手术时间，促进骨折愈合，获得满意的治疗效果，是治疗粉碎性髌骨骨折的一种不错的选择。