方家树 王耀

[摘 要] 黄山市人民医院通过对结算环节进行认真梳理，通过技术加制度的手段，实现实时监控，形成科学、有效的结算环节管理体系，流程通畅，在方便患者就医体验的同时也防范了舞弊行为、恶意欠费、逃费、错漏账等行为的发生。

[关键词] 结算；改革；环节管理

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2019. 07. 016

[中图分类号] R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2019）07- 0036- 02

0 前 言

随着医药卫生改革的不断深入，医保、新农合付费方式的改革，医院从单一的现金结算向医保、新农合统筹结算、单病种结算、贫困人口结算、跨省异地及时结报等多种结算方式转变。支付方式也从原来的现金转向银行转账、手机微信、支付宝、银联卡，手机APP等多种形式的支付。如果结算环节管理不到位，就会出现错账、漏账、套现、欠费、逃费，甚至内部人员舞弊等行为，因而会给患者带来不方便，造成满意度降低。

1 结报方式和支付方式的变革

1.1 结报方式的变革

医药卫生改革已经进入深水区，患者属性多种多样，有职工医保、城镇居民医保、新农合、在职公费医疗、离退休公费医疗、自费等等。各种费用性质的患者报销比例、用药目录、检查治疗范围不同，甚至是同一种性质的患者所属的区县不同报销范围还存在细微的差别。结报方式多种多样，有全自费、统筹结算、单病种付费、贫困人口180补助、351补助等。结报方式不再是单一的现金结算，回当地报销。而是采取在医院及时结报的方式，跨地市、跨省的医保和新农合患者也实现了及时结报。

1.2 支付方式的改变

随着互联网信息技术的高速发展，特别是微信、支付宝等支付方式的普及，许多患者口袋里不再携带现金，只有银行卡或者是一部智能手机。传统的窗口排队挂号缴费已经远远满足不了患者的消费需求。

2 医院就医流程和支付方式的改变

为适应新时代、新要求，医院对门诊和住院的就医和付费流程进行了一系统列改革。首先对医院信息系统进行改造，根据患者属性的不同，建立了不同费用性质，有现金、市、县职工医保、各区县新农合、本省异地医保、跨省异地医保、本省异地新农合、市直公费医疗等几十个费用性质，每个患者可以根据相应的费用性质对号入座。根据医保、新农合患者报销范围的不同，建立了不同药品、费用项目目录库并与当地医保和新农合目录库逐一进行对照，保证不同费用性质的患者不串报，同时在医生工作站、护士工作站对不同的费用性质患者进行标注，对用药目录、报销比例进行提示，医生不再需要对不同费用性质患者的用药目录、费用报销比例进行强记，减轻了医生负担。其次是实施了一卡通系统，社保卡替代医院就诊卡，实现自助终端和医技执行点扣费。再次，建立了“掌上医院”，患者只需带一部手机就可以轻松看病。

3 结算环节管理的重要性

医院结算窗口承担着全院收费任务，每天有大量的现金或账款出入，而且付费和结算的方式也日益复杂，如果制度不健全、流程不合理、操作不规范会造成患者重复排队，造成就诊秩序混乱。也会给一些别有用心的人员有可乘之机，造成舞弊行为、恶意欠费、逃费、错漏账等行为的发生，影响医院资金安全。

4 结算环节管理的主要措施

4.1 健全管理制度

俗话说“没有规矩不成方圆”。在现代医院管理中，制度的建立和健全是非常重要的。按照会计法规、医院会计制度和等级医院评审标准，医院先后制定了《门诊住院退费管理规定》、《现金及票据管理制度》、《住院预交金管理制度》、《关于加强预结病人出院结算管理规定》、《关于出院病人大额资金退费的规定》、《关于票据管理的暂行规定》等一系列规章制度和管理规定。做到有章可循，规范工作人員的日常工作行为。

4.2 加强各类新生票据管理

随着支付手段的不断更新，自助设备的应用，传统的收据、发票已无法适应新需求，随之产生了门诊、住院预交金凭条、自助机和执行点扣费凭条、门诊收费发票等能适应自助终端的新生票据。因这些票据有些是通用纸张打印的，很容易模仿，因此加强新生票据的管理十分重要。

4.2.1 门诊、住院预交金凭条和扣费凭条的管理

随着门诊自助机、储值式一卡通的引入，收费模式发生了改变，患者不再需要每一笔费用都到收费窗口去排队缴费，大部分患者一般都会选择一次往就诊卡内充足够的钱，然后到医技检查科室、治疗科室或药房或自助设备直接刷卡扣费，不需要反复排队，省时省力。这就牵涉到了门诊、住院预交金凭条和扣费凭条的问题，大部分医院自助设备打印出来的预交金和扣费凭条都是热敏纸的，没有防伪标志，如果设置不合理，管理不到位，容易出现造假情况的发生。面对新的问题，医院的做法是：

对收费窗口、执行点扣费窗口、自助设备进行分类。规定收费窗口和自助设备可以进行挂号、充值、缴费、发票打印等全功能操作，执行点只能扣本部门业务的费用。如检查科室只能扣化验费、西药房只能扣西药费等等，其他部门的费用在本部门电脑上不能显示。执行部门实时显示患者项目的缴费状态，哪些项目已经缴费、哪些项目未缴费，缴了多少费一目了然，已经淡化了收据原有的凭证功能。扣费凭条只是给患者一个明明白白消费的清单提示。

按照不同类型的窗口赋予预交金凭条和扣费凭条不同的编号，在系统里设置不同的号码段。编号规则是窗口类型+年份+7位数号码。如01号自助机号码段为ZZJ0120180000001-ZZJ0120189999999，西药房1号窗口编号为XXF0120180000001-

XXF0120189999999等，对人工收费窗口加入收款员的工号，如果出现问题，方便快速查找。

每天产生日报，报表中对已使用的号码、作废的号码、退费的号码进行列表显示。不同类型的凭条号码的关联了患者基本信息、费用信息，可以方便查找问题凭条的状态舞弊行为的发生。

4.2.2 门诊自助发票的管理

医院门诊自助发票是采用滚筒式，由省财政厅批准印刷，有财政监制专用公章和防伪标志，发票上印有唯一编号和对应的条形码、起止线等信息。条形码主要作用是方便自助机读取发票号码，起止线的主要作用是判断发票的位置，防止错位。患者在自助机每打印一张发票，系统就会记录该发票的号码信息和内容信息，系统设置患者所发生的费用自助机发票只能打印一次，如果出现卡纸或缺纸，自助机会出现相应的错误提示，要求患者到人工窗口进行处理，自助机会自动记录卡纸或缺纸的发票号码信息、发票内容信息和错误信息。人工窗口可以查询到该患者相应错误信息，并根据信息提示进行发票补打。自助设备和人工窗口会按照自助设备编号和人工窗口操作员工号产生发票使用报表，方便财务核查。

4.3 强化对账管理

在患者服务支持多种支付渠道、支付方式下，避免成倍增加医院财务人员的工作量和工作压力，需提供统一的、便捷的基于综合支付的账务处理功能，因此建立了统一便捷的账务管理系统。功能包括：支持多种支付方式下的实时账务监控；支持按支付类型、按时间周期的实时账务查询；支持多种支付方式下的统一自动对账处理；支持灵活的账务统计报表定制。对自助机产生的长短款、银联卡、微信、支付宝产生的单边账进行处理。

5 退费和退款的管理

5.1 退费的管理

各项退费必须提供缴费票据及相关证明，核对原始凭证和原始记录，严格审批权限，完备审批手续，做好相关凭证的保存和归档工作。收费人员在收到病人提出的退费请求后，审核原始凭证并在信息系统中发起一条退费申请，复核人员实时在系统中做退费审批操作后，收费人员方可退费。这样，通过将退费审核控制内嵌到系统中，不仅从原来退费前收款员单一审核改为退费前收款员及复核双审，而且在系统中留下审核痕迹，方便相关部门人员进行复核。退款安全上，采用原路返回模式，出院结算时，根据预交金缴款模式，多退少补，原路返回，堵塞了套现的风险。

5.2 自助退款机的管理

自助退款是医院方便患者的又一举措。患者可以根据自己就诊卡上的余额，选择部分退款或全部退款。因自助现金退款機一般只能放置三种纸币和一种硬币，医院选择的纸币面值为100元、10元和5元，硬币选择的是1元，因此就诊卡内小于1元的金额，自助机不能退款，只能到人工窗口退。医院对自助机现金退款进行了一定的限制，采取从哪儿来退到哪里去的原则，通过银联卡、微信、支付宝充值的，选择退款，会自动原路退还，如果是混合充值的，按照先退银联卡再退微信、支付宝，最后退现金的方式，以防止部分患者利用借记卡充值套现。自助现金退款机需要专人管理，每天上班前要按照日使用量往自助机中放置不同面值的钱币，下班时要按照自动退款机产生的报表进行核对，并将剩余的钱币取出，存放到安全的地点进行保管，以保证资金的安全。

6 结 语

通过互联网技术，对医院结算环节进行科学有效的管理，既提高了医院诊疗效率和整体运行速度，充分利用了医疗资源，又借助信息化手段提高了工作效率，对医院结算资金实现智能化管理，减轻了人工的对账、清算等压力，减少了人力资源支出，同时提升了患者的满意度。

主要参考文献

[1]吴向红.住院预交金内控管理体系的建立与思考[J]. 江苏卫生事业管理，2007，18（2）：61-62.